结直肠损伤临床诊断与治疗

结直肠损伤临床诊断与治疗

孙占贵(黑龙江省尚志市苇河镇中心卫生院150600)

结直肠损伤临床诊断与治疗

孙占贵(黑龙江省尚志市苇河镇中心卫生院150600)

【中图分类号】R656.9【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)21-0159-02

【关键词】结直肠损伤诊断治疗

结肠及直肠损伤主要为钝性损伤，穿透性损伤所致的比较多见。以交通事故、工伤、斗殴等。绝大多数直肠损伤是穿透伤，特别是会阴部以及大腿、臀部或骶部的穿透伤可累及直肠，甚至可造成膀胱、尿道等复合损伤。

1临床资料

1.1一般资料收集临床结直损伤患者52例，其中男性41例，女性11例；年龄最小16岁，最大55岁；损伤原因：开放性损伤35例，闭合性损伤17例；其中车祸、坠落、撞击性损伤32例，刀刺、挫裂、弹穿性损伤12例，结肠镜检查、电灼时穿透肠壁4例，异物从肛门插入伤1例。伤后至手术时间最短1小时，最长超过24小时。

1.2临床特点结直肠肠腔内粪便含有大量细菌，一旦破裂，腹腔污染重，感染率高；结肠肠壁薄，血液循环较差，又易积气，因此组织愈合能力差，创口缝合后易破裂成瘘；升、降结肠为腹膜间位器官，后壁固定，位于腹膜后，损伤后易漏诊而造成严重的腹膜后感染；直肠下段周围组织间隙多，间隙内充满疏松结缔组织，血运差，感染后易向周围组织扩散；结直肠钝性伤易漏诊和误诊，如处理不及时可造成较严重的不良后果；直肠肛管损伤后期并发症多，如畸形、瘘、肛门狭窄及失禁，处理困难，预后欠佳。文献报道感染是结直肠损伤术后并发症发生和死亡的主要原因，因此，结直肠损伤的早期诊断、及时正确的处理非常重要。

1.3诊断如有明显的腹膜刺激征和直肠出血，应尽早手术探查。在腹部平片上有时可看到游离气体，腹膜后积气，单侧腰大肌影像消失，以及麻痹性肠梗阻。骨盆和腰椎骨折提示有大肠损伤的可能。腹腔灌洗是一个有用的诊断方法，应在拍完腹部平片后再作灌洗，以免气体进入腹腔，影响X线诊断。抽出的灌洗液应作血细胞、细菌或淀粉酶的检查，出现一项以上异常情况可考虑手术探查。腹膜外直肠损伤在诊断上更困难，较严重的骨盆损伤通常合并大量软组织损伤和直肠损伤，常规作肛门指诊是很重要的，必要时作直肠镜或乙状结肠镜检查，可发现血性液体流出和损伤部位。

2治疗

结直肠损伤的处理原则是做好术前准备，应根据破裂部位不同，采用不同的治疗方法。早期手术，清除坏死肠段，彻底冲洗腹腔及充分的腹腔引流。

2．1损伤肠段外置造口将损伤穿孔的结肠段外置，成为腹壁结肠造口，数周后再做择期行肠切除、吻合。这种手术方式优点很多，操作简便，手术创伤小，时间短，可消除腹内感染源。适用于全身情况危重、肠壁损伤范围广或有血运障碍、腹腔污染严重、腹内同时有多器官损伤等情况。其缺点主要是需要两次手术，住院时间长。升、降结肠的损伤，由于位置较固定，在技术上不易将其外置。

2．2损伤肠段一期修补或切除吻合，加近端结肠造口当损伤肠段已被修补或切除吻合，对能否良好愈合存有顾虑，或因腹腔内感染较重，或因腹内有其他脏器损伤，为了保证缝合口或吻合口的愈合，加做近端结肠造口减压是有益的。此方法也适用于难以外置的降结肠和乙状结肠远端的损伤。其缺点是仍需二期手术关闭切口。

2．3损伤肠段一期切除、断端造口将损伤肠段先行切除，两断端提至腹壁外，或将近端提出造口，远端闭合后旷置于腹内。此方式避免了单纯肠段外置术所造成的腹壁臃肿肠襻及其容易并发的肠梗阻症状，而保留了肠段外置术能有效控制腹腔内感染的优点。其主要缺点是仍然需要进行第二期肠吻合手术。

2．4损伤肠段一期修补外置对损伤肠管一期修补，修补后暂将其置于腹壁外，术后10d左右如修补处愈合及肠壁血运均好，即可早期进行二期手术，将肠襻送回腹腔内。这种手术方式的优点是万一术后修补处愈合不佳，发生漏，或肠壁血供不良，发生坏死，也不致对病人造成伤害。如果修补处愈合良好，即可提前进行二期手术，手术也简单，不需要处理结肠，只要将结肠襻还纳腹腔内即可。其缺点同肠外置术一样，术后腹壁留有臃肿肠襻，敷料的更换和保持肠襻的湿度等比较麻烦。

2．5结肠损伤一期缝合修补或切除吻合由于受伤后的急救措施、广谱抗生素的应用、术后肠道灌洗、对腹腔污染的处理等方面的进展，对结肠损伤采取一期缝合或一期切除吻合，不附加结肠造口者逐渐增多。一期修复的主要禁忌是：①腹腔严重感染；②全身严重多发伤或腹腔内其他脏器合并伤，欲尽快结束手术；③有重要基础疾病，如肝硬化、糖尿病等。失血性休克需大量输血(>2000m1)、高龄病人、战时高速火器伤、手术时间已有延误者，选择一期修复手术须格外慎重，但并非绝对禁忌。

3讨论

直肠损伤因肠内含菌量大，应尽早手术。由于直肠上段和下段分别位于腹膜反折的上下方，其临床表现不同。腹膜反折以上者与结肠损伤相似，而反折以下者则可产生直肠周围感染而不是腹膜炎，肛门指诊不但可以发现有出血，有时手指可能触及破口。直肠上段损伤的处理方法同结肠损伤，除可修复外同时应行乙状结肠双筒造口术，以保证伤口愈合，避免盆腔脓肿、泌尿系及直肠瘘、直肠失禁、狭窄等合并症的发生。若局部污染严重或已有感染，则进行局部清创引流和近侧结肠造口术，2～3个月后再行括约肌修复术。在伤口愈合早期，要定期扩肛，防止肛门狭窄。乙状结肠造口的关闭复位，必须在伤员全身情况恢复良好，没有感染，肛门括约肌功能恢复正常的情况下施行。直肠损伤很少是孤立性损伤，常合并骨盆、膀胱、尿道等合并伤，应注意探查并给予适当的处理。

参考文献

[1]曹献廷.手术解剖学[M].北京：人民卫生出版社，1994.719～723，730～733.

[2]张连阳.结直肠损伤救治[J].中华中医学刊，2008，9(26)：96～98.