76例老年上消化道穿孔的治疗体会

76例老年上消化道穿孔的治疗体会

成飞王秀兵季伟

成飞王秀兵季伟

(江苏省如东县人民医院外五病区226400）

【中图分类号】R322.44【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）23-0319-01

近年来，随着质子泵抑制剂、胃粘膜保护剂、抗幽门螺旋杆菌感染的临床广泛应用，需要外科治疗的消化道溃疡明显减少，但胃十二指肠溃疡常见并发症-溃疡穿孔的发生率并无下降，上消化道穿孔仍是普外科常见的急腹症之一。随着中国社会人口老龄化，老年上消化道穿孔是老年急腹症之一，起病急、发展快、伴随心肺脑血管疾病多、病情重、死亡率高，因此正确的处理方法是减少并发症、降低死亡率的关键[1]。我院2007年10月-2014年10月共收治60岁以上老年上消化道穿孔76例，现将临床资料报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组76例患者，年龄61-87岁，平均70.3岁。既往大多有上腹部疼痛、上腹部饱胀、返酸、嗳气等病史，大多数患者未经过正规的内科处理，其中有18例患者长期口服非甾体类镇痛消炎药或糖皮质激素药物。超过12小时来院就诊的16例。

2结果76例患者中4例采取保守治疗、72例患者采取手术治疗，其中保守治疗死亡2例、手术治疗死亡1例，均死于多器官功能衰竭，其余73例术后正规内科治疗1到2个周期后，复查胃镜：溃疡都愈合

3讨论上消化道急性穿孔大多发生在慢性溃疡的基础之上，也可以在急性溃疡上发生，大多数位于十二指肠球部的前壁或者是胃窦部胃小弯侧，这是因为前壁和小弯侧较为薄弱，且随呼吸运动不易形成粘连，穿孔直径一般小于0.5cm,有时可以超过1cm,穿孔后胃、十二指肠内高度酸性或碱性的内容物突然流入腹腔内，引起激烈的化学刺激症状。数小时后由于消化液分泌的抑制，以及腹膜渗出液的稀释，化学性刺激症状可以减轻，此时不及时处理，将不可避免的发生细菌性腹膜炎。一般来说6小时以内仅有化学性腹膜刺激症状，12小时以后几乎都已发生细菌性腹膜炎。此时临床表现为全腹部压痛、板状腹、反跳痛，并逐渐出现腹腔积液、肠麻痹、毒血症、中毒性休克、多脏器功能不全甚至衰竭[2]。

典型的老年上消化道穿孔病例诊断不难，但老年人机体反应差，对疼痛感觉敏感度下降、腹壁肌肉萎缩、腹腔游离气体较多时，往往缺乏典型的突发上腹壁疼痛、腹膜刺激症状不明显，对早期及时的诊断和治疗带来困难。因此，详细询问病史、全面细致的腹部查体尤为重要，腹部CT检查、腹腔穿刺有助于本病的诊断。

老年上消化道穿孔治疗的选择（1）非手术治疗对于穿孔后症状不严重、腹膜刺激症状不明显、或者患者全身情况差、合并心肺功能不全不能耐受手术者采取非手术治疗的方法，具体措施：半卧位、禁食、持续胃肠减压、维持水电解质酸碱平衡、积极抗休克治疗、全身抗生素、白蛋白血浆等营养支持、抑制胃酸分泌、保护脏器功能、维持内环境稳定。本组有4例患者采取非手术治疗，其中2例入院时就出现感染性休克、多脏器功能不全，治疗后3-5天死亡出院，其余2例均顺利康复出院。

（2）手术治疗72例患者积极采取手术治疗，在选择手术方式上应考虑手术安全性、可靠性、彻底性，决定手术方式应根据患者的全身情况、溃疡的部位和特点、腹腔污染情况、手术风险等因素。59例患者采取溃疡穿孔修补术、9例患者采取胃大部切除术、3例患者因怀疑胃癌穿孔而行胃癌根治术、1例患者为十二指肠球后壁巨大穿孔行十二指肠穿孔引流造瘘术，1例患者术中经胃管注入美兰才发现穿孔位于十二指肠后壁。术后处理常规处理同非手术治疗，包括禁食、持续胃肠减压、维持水电解质酸碱平衡、积极抗休克治疗、全身抗生素、白蛋白血浆等营养支持、抑制胃酸分泌、保护脏器功能、维持内环境稳定。但由于老年患者本身伴随疾病多，围手术期处理伴随疾病也是关键所在，我们认为最重要的是控制肺部并发症及控制血糖（1）防止肺部并发症老年人均有不同程度的退行性变化，尤其是心肺功能的减退、呼吸肌、肺组织的退行性变、机体免疫力、反应力下降、对缺氧耐受性差、长期吸烟、肥胖、伴有慢阻肺，以及麻醉的影响，这些都是肺部并发症的易患因素，因此我们采取术中尽可能的吸尽呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅、有效的术后镇痛有利于咳嗽咳痰、对术后咳嗽、排痰不畅者可加强翻身拍背、雾化吸入，必要时纤支镜或者气管切开吸痰、控制补液量和速度。（2）防止糖尿病并发症糖尿病围手术期急性并发症主要有糖尿病酮症酸中毒、乳酸酸中毒、非酮性高渗性昏迷。手术应激反应，交感神经兴奋可导致葡萄糖生成与利用比率升高，因此外科手术常使糖尿病恶化，易发生感染及愈合不良。我们采用小剂量胰岛素泵持续静脉给药的方法，该方法吸收快，用药后1/2—1小时即达到较高的血药浓度，而且其有效浓度能控制患者血糖持续稳定在正常范围内，便于调节。

综上所述，对于老年上消化道穿孔患者，合理的治疗方法、加强围手术期处理是减少并发症、减少不必要的医疗纠纷、降低死亡率的关键。

参考文献

[1]张启瑜.钱礼腹部外科学外科学[M]—北京：人民卫生出版社，2006：167-169