三联疗法治疗直肠脱垂24例临床分析

三联疗法治疗直肠脱垂24例临床分析

岳朝驰1杨向东2

岳朝驰1杨向东2(1泸州医学院附属医院中医科四川泸州646000）

（2成都肛肠专科医院中国PPH培训中心四川成都610015)

【摘要】目的为了探索直肠脱垂一种疗效可靠，易于操作，且并发症少的治疗手段。方法采用经肛门直肠粘膜点状结扎、消痔灵注射及肛门紧缩术治疗成人完全性直肠脱垂24例，观察其术后疗效及并发症，并跟踪随访6个月至3年。结果21例痊愈，占87.5％，3例轻度复发，均无严重并发症出现。结论经肛门直肠粘膜点状结扎、消痔灵注射及肛门紧缩术治疗成人完全性直肠脱垂，效果好、痛苦小、并发症少，是一种微创、安全可靠的手术方法，值得推广。

【关键词】直肠脱垂直肠粘膜点状结扎肛门紧缩术

成人直肠脱垂临床上多为完全性脱垂，常伴有肛门功能不良，可导致大便失禁和便秘的发生。我科自2007～2010年共收治(II～III度)老年直肠脱垂病人24例，均采用直肠粘膜点状结扎加肛门紧缩术治疗，取得满意效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料完全性直肠脱垂患者24例，男15例，女9例，年龄53～76岁，平均年龄61岁。病程1～14年，平均5.8年。脱出长度3～18cm，II度直肠脱垂17例，III度直肠脱垂7例。全组患者均有不同程度的肛门松弛、肛门失禁，肛门及会阴部坠胀感及排便不尽感，脱垂肠管充血、水肿、糜烂、甚至片状溃疡。

诊断标准：参照1975年衡水全国学术会制定。I度：当增加腹压时，直肠在壶腹形成套叠，但尚未脱出肛外。II度：直肠全层脱垂，在排便或增加腹压时直肠全层脱垂肛门外，但肛管位置正常。脱出长度2～6cm，便后脱出部分不能自行复位。直肠粘膜伴溃疡、糜烂、肛门括约肌松弛，因而常有带血及粘液分泌物流出肛门外。III度：指直肠全层、肛管脱垂，可伴有部分乙状结肠脱垂。不仅在排便时直肠脱出，甚至咳嗽、行走、久站、久坐都可以脱至肛门外。长达6cm以上，脱出部分的粘膜糜烂、触之肥厚失去弹性，肛门括约肌松弛，肛门不全失禁。

1.2手术方法

术前准备：术前1日流质饮食，手术当日禁食，术前晚及术晨清洁灌肠，会阴部常规备皮。患者取截石位，常规消毒术野，铺无菌巾单，在腰腧穴麻醉下使脱垂的肠管完全脱出肛门外，充分消毒清洗后，将脱垂的肠管尽量下拉，从脱出肠管顶端开始，用爱力斯钳提起黏膜和浅肌层，用止血钳钳夹松弛的肠黏膜，并以7号丝线结扎，结扎线上半圆形黏膜包块直径约0.5～1.0cm，残端注射1：1消痔灵注射液，使黏膜膨胀、颜色变白。每结扎一圈时肠管逐渐回缩，间隔1cm左右结扎第二圈，直到脱出肠管全部缩人肛门内。将1：1消痔灵注射液30～40m1，取肛门3、7、11点位柱状注射黏膜下层。邻近圈的结扎点要注意交错开，形成正三角形状，不要系在一个水平上，免引起肠腔狭窄。最后“v”形切开肛缘后侧皮肤，分离出内括约肌，用2—0羊肠线予以折叠缝合，并紧缩封闭外括约肌浅层三角间隙，肛门大小可容一食指即可。肛门内填人包裹有凡士林纱块的22号导尿管，外敷纱布、胶布Y形固定，并留置导尿处理。术后卧床休息1周，禁食补液3d，并适当给予抗炎药物，争取3d内不排便。术后第3天取出肛门内的填塞物，24小时后拔出尿管。从第4天开始逐渐进食，禁食辣椒、酒等强刺激性食物，以避免充血水肿影响愈合，并适当给予润肠药物，起通便作用。开始排便后，用中药或1：5000的高锰酸钾液坐浴，每日换药。术后恢复期的2周内，病人应尽量减少活动，3个月内不要从事重体力劳动。

2结果

疗效评定标准[1]临床控制：直肠恢复正常，排便或增加腹压时直肠不脱出肛门外。排粪造影正常，无直肠黏膜内脱垂。有效：大便时仍有直肠黏膜脱垂肛门外，脱垂程度轻，无直肠全层脱垂。或大便时虽无直肠黏膜脱垂肛门外，但排粪造影显示有内脱垂。无效：与治疗前无明显变化。

治疗结果：本组24例患者其中21例(87.5％)经手术治疗后，临床症状消失，排粪造影及钡灌肠造影显示正常，术后随访6个月至3年无复发。另有3例(12.5％)有轻度复发，主要表现在脱垂及肛门控便能力改善不足，但较术前有明显好转，总有效率达100％。术后均无肠瘘、狭窄、出血、男性性功能减退等并发症及后遗症。

3讨论

完全性直肠脱垂为肛肠科较为常见的难治性疾病，其发病率约为0.53％～1.9％[2]。长期的完全性直肠脱垂将会导致阴部神经损伤而产生肛门失禁、溃疡、出血、狭窄及坏死等症状。近百年来，国内外对直肠脱垂进行了较深入的研究，取得一定进展，目前有两种可接受的理论，一种是滑动学说，于l912年首先由MosoncoWitg提出，认为本病是由于直肠膀胱(子宫)凹陷太深．腹压持续增加时，直肠前壁较后壁压力重，故易被压于直肠壶腹内，使直肠逐渐脱出肛外。另一种是肠套叠学说，于1968年由Brodent和Sneuman提出，认为本病是由于直肠在乙状结肠和直肠交界处的固定点组织松弛，使直肠侧韧带固定直肠的作用减弱，导致直肠由乙状结肠和直肠交界处向下套叠于直肠内或脱出肛门外。我国著名肛肠专家黄乃健教授等，通过直肠脱垂动物标本的采集和动物模型的建立研究[3]，提出了人类直肠脱垂的实质是直肠与直肠套叠，其脱垂平面较低且较为恒定，即在直肠壶腹部；即使脱垂肠管较长，也是低位肠管脱垂牵及高位肠管下降，不是乙状结肠与直肠套叠。由于对病因的认识不同，故治疗方法多种多样。非手术疗法有直肠粘膜下层硬化注射、直肠周围硬化注射等，手术有经腹手术直肠悬吊固定术、直肠骶骨部固定术等。经腹手术疗效肯定，但易并发腹腔感染、出血、肠麻痹、肠梗阻甚至死亡，有时后遗肠粘连而腹痛、排便困难、肛门失禁和性功能减退等。对于年龄较大的患者还可增加心血管、深静脉栓塞和并发肺部感染的危险，同时也存在一定的复发率。我们通过粘膜结扎、消痔灵注射及肛门紧缩术，将脱出粘膜排列结扎粘膜和浅肌层，产生慢性炎症后形成瘢痕，起到粘连固定作用；柱状注射消痔灵后通过无菌炎症反应使局部纤维化与周围黏连对黏膜的固定起到加强的作用，同时由肛门后侧修补封闭外括约肌浅层间隙、内括约肌折叠缝合，加强了括约肌的张力,达到治疗大便失禁的目的。通过我们临床观察认为本术式操作简单，疗效可靠，而且减少或避免了开腹手术的痛苦和引起的一系列并发症，认为是目前治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂比较理想的手术.但由于我们观察病例数较少，缺乏大样本多中心随机对照的前瞻性临床试验，特别是缺乏与其他术式的同期随机对照研究，其长远疗效有待进一步观察。

参考文献

[1]李华山，李国栋.消痔灵双层四步注射治疗成人完全性直肠脱垂117例[J].大肠肛门病外科杂志，2003，9(3)：183—184．

[2]李润庭.肛门直肠病学[M].沈阳：科学技术出版社，1987．103．

[3]黄乃健,李殿伟,王立柱,等.直肠脱垂动物标本的采集和动物模型的建立[J].中国肛肠病杂志，2006，26：11-l8.