我院输尿管镜钬激光碎石术后尿源性脓毒血症的分析

我院输尿管镜钬激光碎石术后尿源性脓毒血症的分析

张丽琼1田腊梅1盛长城2

（1曲靖市第二人民医院药学部云南曲靖655000）贵州省人民医院药学部贵州贵阳550000）

【摘要】目的：调查分析我院输尿管镜钬激光碎石术（flexibleureteroscopiclithotripsy，FUL）后发生尿源性脓毒血症（Urosepsis，US）的相关因素，拓展药师会诊思维。方法：抽取2017上半年我院FUL术的病例81例，分析术后US的药物治疗并对术后US的发病机理、早期预警、危险因素、病原菌、抗感染治疗方案、疗程进行总结。结果：共有9例术后发生US，6例（66.7%）药物治疗不适宜；早期预警、早期治疗对术后US的转归至关重要。结论：术后US的早期干预是有益的。

【关键词】输尿管镜钬激光碎石术；尿源性脓毒血症；抗感染。

【中图分类号】R459.7【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）33-0051-02

前言

输尿管镜钬激光碎石术（FUL）利用人体天然的泌尿系统腔道，是一种纯粹的泌尿外科腔镜微创手段，损伤小、痛苦轻、恢复快，但增加了手术操作中感染的机会。感染作为泌尿系结石围术期常见的并发症之一，如处理不当，重者可能发展为US，危及患者的生命[1,2]。以下对我院2017上半年81例FUL术后US的治疗进行分析和回顾总结。

1.资料与方法

病例来源于我院2017上半年行FUL术的患者81例。排除术前即考虑脓毒血症行紧急置管手术者。81例患者中9例术后出现US，男性4例，女性5例，年龄35～74岁，平均年龄39.55岁，术前预防使用抗菌药物6例；3例合并糖尿病；5例术前尿路感染，4例术前中段尿阳性，大肠埃希菌4例（其中1例产超广谱β内酰胺酶），1例血培养粪肠球菌，术前尿路感染和中段尿阳性者均预防使用抗菌药物。手术时间为30～135min，平均39.1min，均未输血。

2.结果

FUL术后9例发生US，均使用亚胺培南西司他丁0.5～1gq8hiv，疗程2～5天，3例降阶梯换用头孢西丁2gq12hiv继续治疗。6例没有降阶梯直接停用。所有脓毒血症患者经抗感染治疗后全部痊愈，无死亡发生。

3.讨论

3.1术后US的的发病机理

不论结石成分如何，感染来源皆为结石本身，在进行手术操作时，感染性结石和非感染性结石内高水平的细菌内毒素被释放如循环系统，随后触发系统炎症应答反应，因为尿路的梗阻开放了肾盂淋巴管和静脉的通路，这一过程被尿路存在的梗阻性疾病放大。具体机理[3]如下：

第一：完全结石梗阻是术后尿脓毒血症的原因之一。部分单侧输尿管结石的患者能耐受长期慢性梗阻和感染导致的疼痛，一旦完全梗阻，就像输尿管梗阻性肾萎缩，结石以上的脓尿就被截断，这将会导致尿白细胞假阴性。肾盂压力暂时不会突然升高，细菌和内毒素处于休眠状态。当行FUL术结石被击碎时，将有大量脓尿流出，为了避免干扰手术视野，部分泌尿外科医生会添加冲洗水继续碎石术，这将会增加肾盂压力，导致细菌和毒素入血，加速机体发生不可控的炎症反应，引起炎症介质释放和自身免疫性疾病或免疫瘫痪。

第二：细菌和毒素包裹结石。碎石术过程中，结石周围或内部的大量细菌和内毒素被刺激并释放入血，但术前血白细胞计数不会增加。

3.2FUL术后US的早期预警

术后常规监测血常规、血生化、血压、心率、体温、呼吸、血氧饱和度等，一旦出现寒战、高热、气促、心率加快、血氧饱和度降低、血压进行性下降、血白细胞明显增高或下降，血清降钙素原、血小板明显增高，提示US的可能[4]。

术后2h血白细胞的下降是US的早期预警因子[5]，文献报道尿路结石术后2h血白细胞降至2.85×109/L时，出现尿源性感染性休克的敏感性和特异性分别为95.9%和92.7%，可以通过监测血白细胞变化早期发现并早期治疗。

降钙素原（PCT）水平对早期诊断脓毒血症有较高的敏感性和特异性。正常人血浆中PCT水平很低，通常＜0.05ng/mL，但人感染后外周血中的降钙素原水平会快速升高，并且PCT升高的程度与细菌感染的严重程度呈正相关。此外，PCT水平升高的发生早于其他感染标志物水平的变化，可用于感染的早期快速诊断。降钙素原水平在细菌感染后2～3h即升高，并在12～24h达到峰值，随病情减退而逐渐下降至正常水平。

3.3术后US的危险因素、病原菌和抗感染治疗方案

3.3.1危险因素

患者因素：性别、年龄、是否合并糖尿病、梗阻类型、结石大小和宿主免疫均是US发生的危险因素。研究[8]表明女性是US发生的独立危险因素之一；也有研究[2]提出对于男性/女性患者患病率或病死率更高尚有争议。年龄＞60岁的患者往往合并其他基础代谢性疾病，导致机体的免疫功能低下，对外防御能力较弱，因此感染的发生率较高。合并糖尿病的患者由于血糖较高，微循环障碍，此外，末梢神经及血管异常，伤口周围组织的血供不良，所以创面难以愈合，感染率升高。梗阻患者往往肾及输尿管不同程度积水。结石越大，切口越大，暴露于有菌环境的机会越大，感染率越高。US的发生还与宿主免疫有关。

术前因素：主要包括术前存在尿路感染、术前中段尿（midstreamsampleofurineMSSU）阳性。本文中的9例感染患者中，有5例术前存在尿路感染，占55.56%，其原因可能是由于一方面术前抗感染治疗不彻底，疗程不足，导致尿路感染症状并未得到完全控制；其次由于尿路梗阻导致不同程度的肾积水。虽然抗菌药物的治疗能降低尿液中白细胞的水平，但肾盂中的积水或脓性分泌物并未排出。研究显示MSSU阳性是唯一与术后US密切相关的因素。相对于术前MSSU阴性的患者，术前MSSU阳性的患者（不管无症状或术前接受适宜的抗感染治疗）更倾向于患术后US，推荐术前尿培养应常规进行。因此术前尿路感染、术前MSSU阳性是影响FUL术后感染的相关因素，对于具有上述特点的患者应加强围手术期抗感染的治疗。

3.3.2病原菌

US的致病菌约61%是大肠埃希菌，8%是金黄色葡萄球菌，若宿主免疫受损，其它如肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、铜绿假单胞菌也常致US。王澍等[13]研究表明除了上述细菌，革兰阴性菌还有奇异变形杆菌、肺炎克雷白杆菌、鲍氏不动杆菌、阴沟肠杆菌；革兰阳性菌还有表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌。研究发现，输尿管镜碎石术后患者感染的病原菌以革兰阴性菌为主，主要为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分别；其次为为革兰阳性菌，主要为金黄色葡萄球菌和粪肠球菌。

3.3.3抗感染治疗方案和疗程

WagenlehnerFM等推荐US确诊后1小时内应予足量的抗感染治疗，微生物标本送检后静脉经验治疗，明确潜在疾病和先前的抗感染治疗经过至关重要，避免选择之前已使用过的抗菌药物。依据当地的耐药情况，经验选择第三代头孢菌素、哌拉西林他唑巴坦，若过去6月内未使用过氟喹诺酮类药物，可选择环丙沙星（0.4gq12hiv）或左氧氟沙星（0.75gqp）。

FUL术后的US，铜绿假单胞菌也是致病菌之一，可选择具有抗铜绿假单胞菌活性的第三代头孢菌素（头孢他啶1gq8hiv；头孢哌酮舒巴坦2:1,3gq8hiv）、哌拉西林他唑巴坦（4.5gq8h或q6hiv）或碳青霉烯类药物（厄他培南除外,泰能0.5gq6hiv，美罗培南0.5～1gq8hiv）。在产超光谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌高发地区，初始经验治疗可选择碳青霉烯类，体温正常后3天或培养结果及药敏结果回报应尽可能改为窄谱的抗菌药物降阶梯巩固治疗[5]。本文中9例US初始治疗均予亚胺培南西司他丁适宜，其中6例直接停用是不适宜的。直接停用可能导致病情复发或感染加重，再次选择抗感染药物难度增加。因此，在病情得到控制后应及时根据药敏结果调整为窄谱的抗菌药物巩固治疗。

研究[5]推荐术后US的治疗疗程是退热后或合并症消除后3～5天，也有研究建议使用抗菌药物直至尿白细胞计数正常[3]。

综上所述，药师应综合考虑US的相关因素，紧密配合临床，协力为患者提供优质的治疗。

【参考文献】

[1]谷明利,诸禹平.腔镜治疗上尿路结石术后全身炎症反应综合征的危险因素分析[J].中国内镜杂志,2015,21(9):952-955.

[2]齐奥,倪少滨,王春阳,等.重症尿脓毒血症的早期预警和预后因素的研究进展[J].医学综述,2017,23(8):1576-1584.

[3]JunShen,FaSun,Fang-minChen.etal.TherapyandPreventionofPostoperativeUrosepsisofUreterEndoscopicLithotripsyfor“Non-infection”[J].ChinMedSciJ,2016,31(1):49-53.

[4]关晓峰,黎承杨,邓耀良.上尿路腔内取石术并发尿源性脓毒血症的防治策略[J].微创医学,2016,11(3):326-328.

[5]尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)—复杂性尿路感染[J].中华泌尿外科杂志,2015,36(4):241-244.