分叶型穿支皮瓣游离移植修复对四肢软组织缺损应用价值分析

分叶型穿支皮瓣游离移植修复对四肢软组织缺损应用价值分析

张善林

张善林

(河南省确山县71262部队医院外科463200)

【摘要】研究分叶型穿支皮瓣游离移植修复对四肢软组织缺损的治疗价值。选取我院38例四肢软组织缺损患者进行研究，均接受分叶型穿支皮瓣游离移植修复术，主要包括腓肠内侧动脉分叶型穿支皮瓣、股前外侧分叶型穿支皮瓣、骨间后动脉分叶型穿支皮瓣，对治疗结果进行分析。38例患者共32例成活，6例患者出现水泡，皮瓣明显变紫，且皮瓣下有积血，经处理后约50%皮瓣坏死，切痂后可见皮瓣底层组织成长正常，植皮后残留创面可覆盖。经随访1年未见皮瓣面积缩小，颜色、性状与正常组织一致，肢体功能未受影响。分叶型穿支皮瓣游离移植修复治疗四肢软组织缺损效果显著，可通过不同叶间的组合使皮瓣变为所需形状，在四肢软组织缺损中具有较高的应用价值。

【关键词】分叶皮瓣；穿支皮瓣；四肢；软组织缺损

【中图分类号】R62【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）32-0386-02

四肢软组织损伤常见肌腱、神经、骨等重要组织外露，而及时采取皮瓣修复是外科治疗的重要方式。因损伤部位、类型、程度不同，因此四肢软组织缺损形态众多，如大面积、不规则形状的皮肤缺损在近年发病率明显上升，传统术式治疗难度较大。随着皮瓣移植技术的不断成熟，通过多个同源穿支供养的分叶型穿支皮瓣在临床得到更多的应用。本次研究对我院近年应用分叶型穿支皮瓣游离移植修复的效果进行分析，现将结果报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

所选患者共计38例，选取时间2010年8月至2014年2月，其中男21例，女17例，年龄25-57岁，致伤原因：机器砸伤18例，车祸20例；缺损部位：脚踝处10例、小腿11例、手腕17例。均伴随不同程度深部组织外露，其中4例患者胫骨缺损，1例手部伸肌腱缺损；皮瓣类型：腓肠内侧动脉分叶型穿支皮瓣9例，股前外侧分叶型穿支皮瓣18例，骨间后动脉分叶型穿支皮瓣11例。上述患者皮瓣供区均一期缝合关闭。

1.2治疗方法

1.2.1供区选择及皮瓣设计

根据创面大小、数量选择皮瓣供区，所选皮瓣供区可满足1期直接缝合。本次研究患者皮瓣供区包括腓肠内侧动脉分叶型穿支皮瓣（适用中等面积缺损）、骨间后动脉分叶型穿支皮瓣（适用小面积缺损）、股前外侧分叶型穿支皮瓣（适用大面积缺损）。供区确定后进行皮瓣设计，腓肠内侧动脉分叶型穿支皮瓣轴线为腘窝水平线重点和内踝的直线；骨间后动脉分叶型穿支皮瓣轴线是肱骨外上踝和尺骨头桡侧缘连线；股前外侧分叶型穿支皮瓣为髌骨外缘和髂前上棘连线。完成皮瓣设计后使用高频彩超对穿支血管的具体位置进行标记，并在创面画上准备切开的分割线。

1.2.2手术操作

将皮瓣一侧切开，根据手术定位标记解剖皮瓣深筋膜下疏松结缔组织，找出穿支血管，当术中穿支处和术前B超标记定位相同，可直接逆行穿支血管解剖，若定位不符则根据手术穿支具体定位调整皮瓣设计后操作。结合受区血管口径、长短定位源血管解剖范围。游离皮瓣后沿穿支设计的切割线切开，形成分叶皮瓣后覆盖在受区，最后吻合血管蒂动、静脉和受区动、静脉。

2.结果

38例患者共32例成活，6例患者出现水泡，皮瓣明显变紫，且皮瓣下有积血，经局部拆线引流处理后约50%皮瓣坏死，切痂后可见皮瓣底层组织成长正常，植皮后残留创面可覆盖。经随访1年未见皮瓣面积缩小，颜色、性状与正常组织一致，肢体功能未受影响。

3.讨论

人全身体表有肌肉、骨骼、肌腱三维组织结构构成的血管体区共40多个，单纯血管供区与血管体区温和，因此血管体区实质上指供养血管在皮肤内分布范围。穿支血管进入皮肤深筋膜层后在多平面和相近穿支血管吻合。

手术中当在深筋膜下找到需穿的支血管后，应谨慎操作，通过逆行解剖方式分离穿支至源血管，尤其对于肌皮穿支解剖，必须在了解皮穿支、肌肉穿支血管关系的基础上适当肌袖，防止对穿支血管产生损伤。另外在分叶皮瓣时，应注意避免穿支血管栓塞，不应以穿支为轴将皮瓣旋转180°以上，且穿支蒂可能在皮下隧道内扭转，需进行预防，同时穿支蒂不可横跨肌腱等硬性结构，还应避免穿过感染严重的创面，上述要素如在手术中发生，则会引发积血、炎症等一系列反应，最终可能导致血管栓塞发生。本次研究中6例患者皮瓣坏死，且术后3d内正常，均在4-7d内皮瓣发生水泡，尽管及时采取拆线等处理，但效果不佳仍有一半左右坏死，考虑失败愿意主要是局部炎症对分叶皮瓣细小穿支血管产生刺激，导致栓塞。同时本次研究中13例患者实际位置和术前B超定位存在差异，通过手术医师和B超医师的沟通，结合两次定位结果最终未出现误差。这一结果表示加强各科室之间的沟通可确保皮瓣移植的准确性。

分叶型穿支皮瓣完全发挥了游离移植和螺旋桨转移的优点，可提高皮瓣修复的准确性和灵活性。根据受区创面的具体情况可变换形状，不仅能够修复相邻创面，还适用于L、T型等复杂性皮瓣缺失，在皮瓣大小不变的情况下，利用分叶皮瓣的不同搭配方式，能够将皮瓣长度变为宽度，从而修复正方形等软组织缺损，对于长条状供区创面则能够直接闭合，满足临床治疗的要求。但此类手术显微解剖穿支血管对操作技巧要求较高，手术时间较长，细小的穿支血管难以抑制炎症刺激，容易发生血管痉挛，而太短或太长的穿支血管常见扭曲或牵拉，最终可能导致血管栓塞出现。

综上，分叶型穿支皮瓣游离移植修复治疗四肢软组织缺损疗效显著，在不规则创面修复中具有较高的临床应用价值。

参考文献

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