误诊为脑卒中的低血糖患者30例临床分析

误诊为脑卒中的低血糖患者30例临床分析

张枭楠张垚

张枭楠张垚（乌兰浩特市人民医院内蒙古兴安盟137400）

我科从2006年以来初次入院患者中，出现低血糖昏迷30例，现回顾分析如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组30例，男18例，女12例。年龄35～78岁，平均43岁。14例为2型糖尿病，病程3～25年。高血压6例，冠心病4例，慢性支气管炎2例，4例既往表现健康，不明原因出现低血糖昏迷。

1.2临床表现

低血糖的主要临床表现均来自神经系统，低血糖初期表现为交感神经系统对低血糖的反应，主要有出汗、心悸、无力、烦躁、饥饿感、面色苍白、恶心、呕吐等。当遇到不能主诉上述症状的患者，或患者对低血糖不敏感，血糖继续下降，则表现为中枢神经受损：意识模糊、昏睡、昏迷、抽搐、精神症状、瘫痪、肌张力降低、病理征阳性，或记忆力、定向力障碍等。大脑皮质受抑制(表现意识朦胧、定向力与识别力渐丧失、嗜睡、多汗、肌张力低下、震颤、精神失常等)，继而皮层下中枢包括基底节、下丘脑及自主神经中枢相继累及，使中枢及延脑活动受到影响，出现躁动不安，痛觉过敏，兼有阵挛性及舞蹈样或幼稚样动作(吮吸、紧抓、鬼脸)，瞳孔散大，甚至强直性惊厥，锥体束征阳性；当中脑累及时有阵挛性及张力性痉挛、扭转痉挛、阵发性惊厥、眼轴歪斜、巴宾斯基征阳性；当延脑波及时已进入严重昏迷阶段，去皮质强直，各种反射消失，瞳孔缩小，肌张力降低，呼吸减弱，血压下降，如历时较久，常不易逆转。

1.3辅助检查

30例入院后常规血糖0.5～2.3mmol/L，急诊头颅CT未见异常。

1.4结果与转归

本组全部病例确诊为低血糖后，立即静脉推注50%葡萄糖溶液60～100ml，静滴10%葡萄糖溶液，患者逐渐出现肢体活动、睁眼，意识转清后相应症状、体征相继消失，然后根据患者意识及血糖恢复情况调整葡萄糖用量。同时，给予吸氧及改善脑细胞代谢药物、营养脑细胞治疗及积极处理并发症等措施。30例均意识恢复，血糖正常，康复出院。治疗2～3d，平均2.5d。

2误诊原因

病史了解得不详细，如患者的糖尿病病史，服用降糖药物史，肝病史及胰腺外肿瘤病史等。忽视了低血糖的发作形式:多数患者低血糖发生在清晨、空腹或运动后发作。每次发作形式不完全一样，至少30min以上，不同于癫的刻板动作和时间短的特点，抗癫治疗无效。分科太细，诊断思路狭窄，只注意到本科专业知识，忽视了其他学科知识，忽视了查血糖这一简单措施。

3预防

熟悉各种降糖药物的特点、剂量、用法,剂量个体化，警惕低血糖的发生。糖尿病治疗前及过程中,应了解肝肾功能,经常检测血糖并适时调整药物剂量。当老年患者出现意识障碍、肢体瘫痪、抽搐等神经症状时,除考虑脑血管病外,应及时检测血糖,以便在第一时间进行鉴别诊断,以免误诊而延误治疗,失去抢救时机。糖尿病患者应确保每餐摄入足量的复合型碳水化合物(各类主食)，严格按时进餐。避免空腹饮酒，这一点对采用胰岛素治疗的糖尿病患者显得尤为重要。向患者及家属做好宣传，经常监测血糖随身携带“糖尿病救助卡”，上面写清姓名、住址及用药等情况，便于及时得到抢救。对经常出现低血糖的糖尿病患者，应做好记录并询问主管医生可能出现的原因和解决方法。对使用胰岛素或口服磺脲类降糖药的糖尿病患者，尤应注意。不明原因出现严重低血糖昏迷的患者，反复询问病史家属均诉无服药史，对低血糖反应的误诊和会诊的主要措施是详细了解病史及低血糖发作形式，及时查血糖。

4治疗体会

迅速诊断和鉴别诊断是救治成功的关键：(1)使用降低血糖药物史，尤其用优降糖、消渴丸治疗的老年患者，同时应注意是否按医嘱用药或自行增减剂量;饮食是否正常，有无腹泻、恶心呕吐等。(2)及时做血糖及头颅CT平扫检查是快速诊断的关键。血糖检查采取末梢血快速血糖检测与静脉抽血血糖检查同时进行。以末梢血血糖检测结果为初步诊断的重要依据，当血糖<2.5mmol/L时应高度怀疑低血糖反应。(3)密切观察血压，同时常规检查心电图，电解质、CO2CP、胆碱酯酶、尿常规等。注意同低血压休克、心血管急症、酮症酸中严重水电解质紊乱、药物中毒引起的昏迷相鉴别。

应用高渗葡萄糖治疗后，应定期监测末梢血糖并密切观察神志变化，及时调整静脉葡萄糖的用量。对昏迷时间较长，脑功能恢复慢的患者，可给予肾上腺皮质激素及利尿药(脱水)治疗。对因长期进食减少或腹泻等胃肠道疾病诱发的低血糖昏迷患者，除纠正低血糖外，还须纠正水电解质紊乱。

5讨论

低血糖症是指血葡萄糖浓度低于正常的临床综合征：成人血糖<2.8mmol/L，若血糖>3.9mmol/L可排除。发病机制复杂，临床表现主要为两大类：(1)肾上腺素样作用。(2)中枢神经系统功能障碍。肾上腺素样作用表现为心慌、多汗、饥饿感、手颤等。此种较常见，易引起人们注意。但如果血糖下降缓慢，则可没有明显交感神经兴奋症状，只表现为脑功能障碍，甚至精神行为异常、癫发作，昏迷为首发症状，易误诊为脑血管病。特别是老年人糖尿病，由于其病程较长，多伴有糖尿病神经病变，高级自主神经中枢功能低下，交感神经系统活性不能很好地被低血糖兴奋，易出现无感知的低血糖症状，老年人糖尿病多合并高胆固醇血症、高血压、血流变异常、动脉硬化。出现无感知的低血糖后，若不及时处理，血糖持续降低，出现严重的低血糖时，脑细胞严重缺乏能量，可产生一些酸性代谢产物，诱发脑血管痉挛，出现低血糖脑病。如精神行为异常、抽搐，重者出现意识障碍和神经系统局灶性症状与定位体征，瘫痪发作，持续时间通常比TIA长，可持续数小时，低血糖昏迷持续超过6h，脑细胞病变不可逆转，患者可呈去皮质状态或呈不可逆昏迷，甚至死亡。所以，低血糖反应主要表现在神经系统。

总之，对于昏迷、有饮酒史、有或无糖尿病患者，尽管有定位体征或抽搐、精神症状或不明原因出现昏迷，应常规检查血糖，特别CT检查阴性时。但也不要盲目依靠影像，先排除低血糖可能性再想其他疾病。及时发现，及早治疗是关键。