对血液净化标准操作规程中推荐密闭式回血的认识和解读

对血液净化标准操作规程中推荐密闭式回血的认识和解读

郑海燕王潘

（广州医科大学附属第二医院血液净化中心广东广州510260）

【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）20-0390-02

血液透析回血是血透护士操作过程中最基本的护理操作。目前，国内尚无统一的血液透析回血法，临床上常用的有基本式回血法、生理盐水回血法和密闭式回血法[1]。而由国家颁布的2010版血液净化标准操作规程（SOP)中提出的推荐使用“密闭式回血下机”方法在临床上得到了推广使用。针对密闭式回血操作在临床上使用模式的多样化，现对它作一个理论上的详解。

规范化的回血方法可以减少不必要的操作环节，减少体外循环血液暴露于空气中的机会，减轻患者微炎症状态，减少回血时所需生理盐水量，减少空气栓塞及各种微生物的污染等并发症的发生，使患者透析安全有效的完成[2]。

2010版液净化标准操作规程中的密闭式回血流程：

（1）调整血流量50～100ml/min。

（2）打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。

（3）关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输患者体内。

（4）夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。

（5）打开血泵用生理盐水全程回血，回血过程中，可用双手揉搓滤器，但不得用手挤压静脉端管路，当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血。不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）

（6）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。

（7）先拔动脉内瘘针，再拔静脉内瘘针，压迫穿刺部位2～3分钟。用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10～20分钟后，检查动静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带[3]。

以上是密闭式回血的操作规程，而主要的回血原则说明的很清楚。临床的血液透析管路装置规格不一样，回血的模式也不统一。所以，要真正掌握密闭式回血操作应该从理论上把握各个环节的分析、解读，也便于提高临床带教的标准性和规范操作的自觉性。本文将密闭式回血操作分为以下几个步骤进行解读：（1）泵前动脉端血液的回输。（2）泵后血液的回输。（3）穿刺针拔除。

1.泵前动脉端血液的回输

1.1动脉端侧管连接输液器接500ml生理盐水袋，在透析机回血模式下，减慢流量50～100ml/min，打开侧管夹及输液器调节阀，将输液器内残留的气泡及侧管内血液回输至动脉壶方向。然后停泵，利用重力将动脉前端血液及血管通路血液回输至体内。在引血的过程中，血液会涌进动脉端侧管内，随着时间的延长，很可能形成血栓附着于接口处，同时由于预冲、透析过程中输液等原因残留的气泡会停留在输液管内。在减慢血流量50～100ml/min时，打开动脉管路预冲侧管和关闭泵前动脉管路的操作应该同时进行，否则在低压血管通路回血中，会出现“双向回血”的可能，导致栓子和气泡进入患者体内，造成不必要的危害。利用重力回血操作中需要停泵40s左右，而透析结束时，患者血液经过超滤后浓缩，故更易发生凝血[4]。所以，将血液回输至动脉壶以稀释血液粘稠度。在经过4h透析治疗后，血液经过机械管道等特殊装置，使红细胞、血小板破坏而引起的机体凝血机制发动[5]，使管壁内附着大量可见颗粒样物质，形成血液沉淀。而透析管路动脉前端没有任何过滤装置，所以切勿通过捻压管路来达到快速回血的目的，以防颗粒样沉淀物脱落入体内。由于泵前生理盐水在没有加温状态下快速输入患者体内，部分患者自觉有寒战、发冷症状，尤其在冬季，感觉更加明显。有相关[6]研究表明，输入低温液体还会使患者产生手臂清凉、发麻、发痛，周身有发冷寒战感觉，增加机体热能的消耗，导致机体应激能力降低。所以强调在重力的作用下缓慢输入体内，减少不良反应的发生。在这个环节中还存在着一个操作难题，由于原发病、穿刺方法、自身血管条件、等原因造成内瘘血管压力增大，形成高压动静脉内瘘，密闭式回血不适用，切勿通过挤压生理盐水袋实现回血，对于血管硬化、脆性增加、血管通路不理想的老年患者而言，有发生皮下血肿、针眼渗血的风险，长时间受到不均匀压力的冲击，缩短了内瘘的使用寿命，我们应该选择更为恰当的回血方法来满足不同条件患者的有效透析完成。

1.2不规范的操作可能产生以下后果：（1）血栓或气泡进入患者体内造成栓塞；（2）患者自身感觉发冷、寒战，甚至心律失常；（3）影响动静脉内瘘的功能；（4）增加患者的生理盐水摄入量；（5）管路和透析器凝血的风险。

2.泵后血液的回输

动脉端回输完毕后，夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。打开血泵，调至泵速≤100ml/min，利用蠕动泵的力量将血液驱回体内，过程中可捻压动脉管路及揉搓透析器。捻压管路可以将附着在管壁的沉淀物悬浮，回输至动脉滤网阻隔。揉搓透析器，利用震荡原理，使透析器中的血细胞漂浮起来，在生理盐水的冲击下回输体内。在这个环节中有以下注重点：（1）泵速≤100ml/min。大量循证医学研究显示，血液透析患者的心血管疾病病死率显著高于普通人群，而老年透析患者要比同年龄段普通人群高5倍以上[7]。目前研究认为，与尿毒症所特有的血管钙化、炎症反应、氧化应激等有关，其中血管钙化是重要原因之一[8]，血管钙化的发生，增加了血管的硬度，降低了血管顺应性，使收缩压增加，脉压差大，终至左室肥大，舒张期冠脉血流量减少，从而心血管病高发[9]。目前各血液净化中心老年维持血液透析患者达到50%～65%[10]。透析结束后在短时间内将200ml血液以及约200ml生理盐水回输体内，由于老年人心脏储备功能差以及血流动力学变化的耐受性差，导致心血管负荷加重，出现一过性血压增高，心率加快等症状，更容易发生心血管功能并发症。（2）捻压管路。禁止使用弯钳等器械钳夹管路，容易发生管道破损渗漏以及血细胞溶血。禁止挤压静脉壶及以下管路，容易发生血栓脱落入体内。（4）全程生理盐水回血。管路和透析器在生理盐水的冲洗下可以避免血细胞粘附在管壁以及透析器纤维，减少残余血量，节约血液资源；防止护士大意造成空气进入体内，引起空气栓塞；避免空气中的颗粒杂质接触血液，有效减少各种微生物的污染。所以，不建议空气回血。

需要注意的是在整个回血操作中透析器应该在正常的监控状态下，禁止关闭空气、动静脉压等报警系统，让血液和生理盐水充分接触透析液的温度再回入患者体内，以减少不良反应的发生。护士在执行操作中应观察及询问患者感受、有无不适。

3.穿刺针拔除

回血完毕后，予以停泵，夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针夹子。测量生命体征，观察以及询问患者有无不适。若无不适，予以拔针，压迫止血完成。重点一是在患者生命体征平稳后予以拔针。部分患者在透析后期容易出现低血糖、低血压、呕吐、肌肉痉挛等并发症，在回血操作后，大部分可以自行缓解，但在没有确认患者体征平稳前，予保留静脉穿刺针，以保证意外需要给药的通路，争取给药时间。但穿刺针的保留时间应该有所控制，在没有血液进出运动以及抗凝剂封管的状态下容易针尖血栓形成。重点二是动静脉针的拔针顺序。虽然有相关研究[11]表明，先拔静脉针比较先拔动脉针所发生的皮下血肿、渗血等并发症的概率要小，而且压迫止血时间也缩短，但类似的研究欠缺，缺乏共性。而在临床上，先拔动脉针，以减少动脉端皮下渗血压迫内瘘的风险。所以更加科学合理的拔针方法值得透析工作人员探索。重点三是压迫止血的原则。压迫止血的力度以既不渗血又能触摸到血管的搏动和震颤为度[12]。保证充分的时间压迫止血，既能减少患者的失血量，又能降低内瘘并发症的发生率，延长内瘘的使用寿命。

密闭式回血法是近年来比较推崇的一种。在整个回血过程中“血栓形成”的概念特别突出，血液流经管路和透析器形成体外循环，因管路和透析器的表面和血管壁在理化性质、解剖结构上的差异，易引起血液中的血小板轴附而激活内源性凝血酶原系统导致体外循环凝血[13]。在透析过程中患者高凝状态、超滤量过多、血流量不足、停泵次数多、停泵时间过长、回血操作不规范等都会增加管路和透析器凝血。为了减少在回血操作中缩短或直接忽略停泵时间过长而带来的凝血风险，“不停泵双向回血”[14]的方法也取得了相关的研究成果。目前，回血方法的研究现状如何运用科学合理的方法，控制患者的生理盐水摄入量，减少体内水钠潴留，缩短回血停泵时间，减少停泵次数，降低管内和透析器膜内凝血现象，减少失血量，避免气泡和血栓进入患者体内，引发栓塞危险。

综上所述，正确理解SOP中的回血理论原则，严格执行SOP中的回血操作规程，加强对密闭式回血的认识和理解，对在临床上工作中的医护人员以及理论教学都有很好借鉴。及时掌握了解临床血液透析需求，在现有理论框架基础上，探讨研究更好的回血方法来造福患者。

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