LISS钢板结合自体骨移植治疗胫骨骨折不愈合

LISS钢板结合自体骨移植治疗胫骨骨折不愈合

吴伟李军张杰李府

吴伟李军张杰李府（安徽省淮北市人民医院骨二科235000）

【摘要】目的探讨LISS钢板联合自体骨移植治疗胫骨骨折不愈合的手术方法和临床疗效。方法自2011年11月2013年4月间，应用LISS固定与植骨治疗11例胫骨上段骨折不愈合；其中内固定失效7例，外固定治疗失败和感染各2例；病史7～180(平均29.3)个月。入院前接受手术数0～7(平均2.7)次。结果全部患者随访5-14个月，平均8月；骨折均在术后4-6个月牢固连接，平均愈合时间4.7个月，无内植入物松动等并发症。结论应用LISS钢板联合自体骨移植治疗胫骨骨折不愈合效果满意，具有不加重原创伤、对局部血供影响小，是治疗陈旧性胫骨骨折骨不连的安全、有效的方法。

【关键词】微创内固定系统（LISS）；胫骨；骨折；不连接,自体骨移植

骨折延迟愈合和骨不连的发生率为5%～10%,其中21.5%～35%为胫骨骨不连,其发生率占所有胫骨骨折的2%～15%[1]。微创内固定系统(Lessinvasivestabilizationsystem．LISS)具有切口和创伤较小、固定牢靠、骨性愈合较快、关节功能恢复较好等特点，为膝关节周围复杂性骨折的治疗提供了一个稳定的固定方法，临床应用效果好，合并症少[2]，我们将LISS技术用于治疗一些难治性胫骨上段骨折不连接，尽管病例不多，治疗结果却令人鼓舞。是目前治疗胫骨骨不连的一种新方法[3]。

1资料与方法

1.1一般资料

自2011年11月～2013年4月间，应用LISS治疗11例胫骨上段骨折不愈合：其中男6例，女5例；年龄8～66岁，平均44岁，骨不连原因中1例儿童系保守治疗外固定失败，1例为外固定支架治疗失败；2例为感染后骨不连；2例髓内钉主钉断裂；2例髓内钉锁钉断裂；1例因大骨块血运破坏后骨质缺血坏死造成骨缺损后骨不连接,2例内固定钢板断裂：所有病例均在术中做自体髂骨植骨。

1.2治疗方法

手术多在硬膜外麻醉下进行，根据骨折的部位选用不同的手术切口，显露骨折部位，彻底清创包括清除死骨、不可能重建血供的缺血骨、表面缺血骨部分、炎性肉芽组织、窦道和内固定钉道等。用刮匙清除软组织和窦道内坏死的肉芽组织；用磨钻使感染骨面、钉道、髓腔再次清创,直至所有骨面和软组织创面均有良好的血供为止。大量等渗盐水加压冲洗创面,根据需要一期植入自体髂骨小碎块,植入骨均加工成约0.5cm×0.5cm×0.5cm的颗粒。胫骨上段骨不连，起自髌韧带外侧向远侧纵行切开皮肤，显露胫骨上段的外侧面；经此切口将装在瞄准器上的L1SS钢板在肌层下紧贴胫骨外侧插入小腿。接骨板在直视下越过骨折线。平行于关节面，用克氏针将接骨板关端固定在胫骨髁上，C型臂透视观察接骨板与胫骨的相对位置，做适当调整，以骨折复位为前提，让接骨板位于胫骨的外侧面的中间，必要时使用拉力复位器使接骨板与骨骼紧密靠拢，再按LISS操作常规用3～4枚单皮质自攻螺钉固定远离关节的一端，再用锁定螺钉固定接骨板的关节端：根据需要，在骨折线周围放置自体骨后关闭创口。合并膝关节屈曲功能障碍者同时行股四头肌成形或膝关节松解：术后在CPM机上进行功能锻炼

2结果

全部患者随访5-14个月，平均8个月；骨折均在术后4-6个月牢固连接，平均愈合时间4.7个月，无内植入物松动等并发症。依据骨折愈合指标判定结果,无纵向叩击痛，X线片示有连续性骨小梁通过骨折线,患肢可完全负重2周而无明显异常[3]。

3讨论

3.1骨不连的骨折固定的稳定性与骨折愈合

骨不连(nonunion)又称骨折不愈合，指骨折经过治疗，超过一般愈合时间6个月，且延长治疗3个月仍未达到骨性愈合，临床表现为骨折处假关节活动，X线片示骨折端骨痂较少，骨端分离，骨髓腔被致密硬化的骨质封闭。经临床和X线证实骨折已停止愈合且估计不会再连接时，才能诊断为骨不连[4]。骨不连的确切病因不明，但与全身因素和局部因素有关。HelfetDL等[5]认为不恰当的使用内固定器材是造成骨不连的主要因素。JainAK等[6]认为骨折并发感染更易发生骨不连。骨不连的治疗要求骨折端准确复位、坚强固定和充分植骨。EcarlosRM等[7]认为骨折坚强固定，同时清除骨端剪力、扭转及移动等有害应力能使骨折端稳定，有利于骨端血运重建。骨不连的愈合，主要取决于骨折端固定的稳定性和生物活性[8]，而骨折端血循环和成骨潜力是决定骨不连能否愈合的关键。临床经验告诉我们，固定的方式和手术操作与骨折固定的稳定性和术后骨折愈合的优劣息息相关。普通接骨板螺钉内固定的固有技术缺陷在于使用时必须对骨折部位进行较大范围的骨膜剥离，使原来因为损伤而受到破坏的骨折片的血运进一步恶化，甚至部分丧失血供，结果骨折愈合能力减弱，发生骨不连的几率大大增加。实际上骨折固定失效和骨不连之间有互为因果的关系，骨折端不稳减缓骨折愈合的速度，固定时间的延长导致骨质疏松，骨骼质量下降，对螺钉的把持力减弱，容易发生内固定松动，使内固定实效愈演愈烈，最后骨折不连接，内植入物终因不堪负荷而断裂。打破这个恶性循环的关键在于必须为骨折提供有效、稳定的固定。

3.2胫骨LISS固定系统的设计理念、特点和使用指征对骨不连的使用价值

LISS钢板固定是近几年兴起的治疗膝关节周围复杂性骨折的一种方法，LISS钢板治疗方法不仅符合生物力学特点，而且使微创固定、钉帽螺纹和钢板孔螺纹紧紧咬合呈一体固定更牢靠，并且可以进行早期的功能锻炼，提高骨折愈合率[9]。随着AO骨折治疗原则向BO转变，骨折要求复位后固定稳定，更要求保护骨折块及周围软组织的血供，LISS钢板汲取了髓内钉技术、外固定支架和生物接骨板技术的优点,为骨折提供很好的角稳定性。由于LISS钢板不需要与骨面接触，安置时无需剥离骨膜，安置到位后又不会对骨膜施压，从而避免对骨膜血供来源的破坏，达到保护骨骼血运的目的。骨不连接的治疗往往比新鲜骨折的治疗更困难，不过，遵循的原则是一致的，都需要保护和维持骨折端的血液供应，提供有效、稳定的骨折固定，只是要求的程度更高而已。其实，LISS结构上的特点就决定了它是治疗胫骨近段骨折不连接的良好解决办法。LISS内固定钢板部分非常贴近骨面，但不与骨面接触，在接骨板和骨骼间存在空隙，因而不需剥离骨膜，安装到位后又不会对骨膜施压，类似外固定支架，达到保护骨膜及骨折周围软组织的血供，骨折愈合率显著高于传统治疗方法，加上LISS本身设计上的优越性，为治疗的成功奠定基础。

参考文献

[1]BucholzRW.洛克伍德-格林成人骨折[M].裴国献,主译.6版北京:人民军医出版社,2009:1706-1767.

[2]邱贵兴.四肢长骨干骨折的治疗进展.中华创伤骨科杂志，2004,6:8-11.

[3]宋先东，朱敏，张伟．胫腓骨骨折骨不愈合32例临床分析[J].牡丹江医学院学报，2007，28(6)：49—50.

[4]CanaleT.贝尔骨科手术学［M］.1版.王岩，译.北京:人民军医出版社，2009:2768－2777.

[5］HelfetDL，KloenP，AnandN，etal.Openreductionandinternalfixationofdelayedunionsandnonunionsoffracturesofthedistalpartofthehumerus[J].JBoneJointSurgAm，2003，1:33－40．

[6]JainAK，SinhaS.Infectednonunionofthelongbones[J].ClinOrthop，2005,43:57－65．

[7]EcarlosRM.Nonunion:generalprinciplesandexperimentaldata[J］.ClinOrthop，2004,19:4－12．

[8]孔彦芳，王聪，江滔，等．微创内固定系统(Liss)钢板治疗下肢骨折疗效观察[J].吉林医学，2011，32(16)：3275

[9]曹华，张俊．锁定加压钢板和解剖钢板治疗胫骨远端骨折疗效对比[J].中国医药导报，2011，8(35)：182