气管、支气管异物的临床分析

气管、支气管异物的临床分析

晁延峰

晁延峰（延安市卫生学校陕西延安716000）

【中图分类号】R562.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）21-0071-02

【摘要】气管、支气管异物是耳鼻咽喉科常见危重急症之一，治疗不及时可发生窒息而危及病人生命。本文初步探讨气管、支气管异物发病的高危年龄、好发部位、异物种类、影像学特点及误诊情况等，以便于对该病进行有效的诊治。

【关键词】气管异物影像

气管、支气管异物是耳鼻咽喉科危重急症之一，治疗不及时可发生窒息而危及病人生命。本文通过检索以往有关资料，对气管、支气管异物发病的高危年龄、好发部位、异物种类、影像学特点及误诊情况等加以总结。

1高危年龄

气管、支气管异物多发生于儿童，80%-91.8%在5岁以下，此年龄段儿童咀嚼功能不完善、喜欢将物体或玩具置口中玩耍，异物很容易吸入呼吸道。张杰等研究了7260例气管、支气管异物患者。平均年龄1岁7个月。1岁以下379例（5.2%），1-4岁5755例（79.3%），4-7岁458例（6.3%），7-14岁661例（9.1%），>14岁例（0.1%）[1]。

2异物种类

气管、支气管异物的种类很多，有内源性和外源性。内源性异物较为少见，大多数异物为外源性，分为植物性、动物性、矿物性和化学合成品等几类异物，以植物性异物最常见。异物的种类又与当地的饮食及生活习惯密切相关。国内报道均以花生米和瓜子居多。李丙华，苏立众等调查了287例气管、支气管异物患者。结果表明花生米112例（48.9%），瓜子67例（29.3%），居前两位。其他包括豆类、水果及无机物[2]。花生米因含有游离脂肪酸，对粘膜刺激性大，可发生弥漫性炎症反应，使粘膜充血、肿胀、分泌物增多，并伴有发热等全身症状，临床上称为“植物性支气管炎”。其余比较常见异物有水果、笔帽、大头针等。

3好发部位

气管、支气管异物停留的部位与异物的性质、大小、形状、轻重、异物吸入时病人的体位及解剖因素等有密切关系。除少数存留于声门外，绝大多数是在气管与支气管内。至于异物易发生于左侧或右侧，始终存在争议，多数学者认为异物进入右侧支气管的几率较大。刘广平等人研究了741例气管、支气管异物病人，其中异物位于左主支气管的为395例（53.3%），异物位于右主支气管的为346例（46.7%），表明异物于左侧发病率高于右侧。他们认为正因为右主支气管较粗较直，异物易被重新咳入大气道造成往返，在某一次往返过程中，左侧吸力大于右侧，异物就被吸入左侧，形成左侧支气管异物。立位时（患儿进食时最常见体位）因右侧支气管较直，气流推力与异物重力几乎在一直线上，且管腔粗，异物嵌顿不牢，易被咳入大气管。而左侧管腔较斜，异物重力与气流形成较大夹角，且管腔较细，异物嵌顿较牢固。郭智勇总结了1953例单侧支气管异物患者，从异物的大小、形状、密度（质量与体积之比）等方面进行分类统计，并从空气动力学的角度加以探讨，力求从另一角度对此问题加以认识。结果表明：密度较大异物分布以右侧支气管居多，密度较小者则相反。中等大小异物分布差别不明显，较大异物更多位于右侧，而较小异物位于左侧居多。虽然右侧支气管较粗、直，但异物绝非自由落体，一落即定。异物位置的形成不仅与解剖因素密切相关，很大程度上取决于气流动力学。左肺与右肺同时吸气，两肺负压相等，由于左侧支气管管腔细，气体流速快。根据流体力学原理，物体表面气体流速愈快，其对物体的压力愈小。故异物更容易被吸入左侧。此外，异物滞留部位还有其他原因，如患儿体位及不同体位下肺功能变化、异物的形状、体积、大小与某一支气管匹配程度有关。故不能单纯从成人解剖学角度分析而定论为异物更易进入右主支气管。

4气管、支气管异物的影像学诊断

在临床上，由于相当一部分患者不能提供明确的异物呛咳史，且气管、支气管异物的临床症状如咳嗽、发热等并非特异性症状，故影像学检查可能成为比较可靠的诊断方法。X线是较为常见的影像学诊断方法。异物分为不透X线和透X线两种。不透X线的异物在正位及侧位X线透视或拍片下可直接诊断。但在临床上，透X线的异物占绝大多数，无法通过X线直接诊断。需通过间接征象判断异物是否存在。较为准确可靠的一种X线征象为纵隔摆动，柴志辉统计了48例支气管异物患者，术前胸部X线透视时45例（93.8%）有纵隔明显摆动，术后证实均有异物。另一指征为肺野静止征。肺野大小、透光度在呼吸时无明显变化或变化较小的X线征象。闾长安，陶广宇等调查了84例小儿支气管异物患者，均有肺野静止征。肺气肿及肺不张也是较常见的X线征象。敬云龙，黄友棣，陶礼华等研究了108例支气管异物患者的胸片，结果46例患者表现为肺炎征象，1例患者出现气胸。尽管X线是诊断气管、支气管异物的有效手段，但此方法多不能直接显示异物，有时难免漏诊或误诊。随着影像学技术的不断发展，CT也逐渐成为诊断该病更有效的方法。温乃祥，赵文绛等对15例疑诊气管异物的患儿作气管CT冠状面扫描，结果示CT像上，15例均能直观地显示气管、支气管透X线性异物的存在，并经支气管纤维镜手术取出。实践证明，CT扫描诊断气管透X线性异物有以下优点：（1）可以在同一层面上显示气管、支气管全程，由于CT的密度分辨率高，空气与异物的CT值有明显差异，很容易发现异物的存在。（2）要定位准确，扫描层数可大大减少，甚至扫3-4个层面即可解决问题，明显减少了曝光剂量。（3）不易误诊、漏诊，观察异物直观，定位、定量准确。（4）属无创性检查。近年来螺旋CT（Spiral-CT）和多平面重建技术（MPR）已在临床得到广泛应用。李继红等为42名疑为呼吸道异物的患儿行螺旋CT检查并行多平面重建。结果显示气管异物13例，右支气管异物15例，左支气管异物9例，未显示异物5例。未显示异物的5例患儿未行手术，经抗炎治疗，症状、体征恢复出院，诊断为“支气管肺炎”。其余均在MPR图片指导下，在全身麻醉或无麻下顺利取出异物，与CT定位完全符合。此手段可为医师提供更多的信息，对临床诊断和指导手术有重要意义。

5误诊情况

尽管气管、支气管异物可通过病史、症状、体征及辅助检查等初步诊断，但误诊率仍较高。由于气管、支气管异物的主要症状包括发热、咳嗽，且X线常可见点片状阴影，故经常被误诊为呼吸道炎症而进行抗炎治疗。其余较为常见的错误诊断为支气管哮喘、肺不张、百日咳、咳嗽变异性哮喘、肺含铁血黄素沉着症、肺结核。褚化成等将误诊原因归纳为以下几点：1.对本病认识不足。该调查误诊73%发生在农村乡级医院，基层医务人员对本病认识不足，缺乏临床经验，往往误诊为呼吸道急性炎症。2.病史陈述不详，接诊医师没有反复询问异物吸入史，少数家长不了解情况。3.对所掌握的临床资料未进行综合分析，有的医师仅抓住一两个症状即作出诊断，常忽略了异物史，将突发起病的有吸气性呼吸困难、喉鸣音等误诊为急性喉炎、气管炎、支气管炎，将喘鸣性呼吸困难误诊为哮喘或喘吸性肺炎。

总之，引起小儿气管、支气管异物原因很多，及时就医是关键。诊断时应特别注意异物史不确切及无典型症状的患儿，胸部X线、CT可作为重要的辅助检查手段。尽量减少或避免误诊，使患儿得到及时的诊疗。

参考文献

[1]张杰,张亚梅.降低小儿气管支气管异物并发症及病死率的诊断和治疗方案分析.中华耳鼻咽喉科杂志,2004,Vol39,No.11.

[2]李丙华,苏立众,徐娅苹.支气管镜检查儿童气管、支气管异物287例报告.浙江临床医学,2006年10月第8卷第10期.