创伤评分系统在损伤控制外科多发伤急救中的应用

创伤评分系统在损伤控制外科多发伤急救中的应用

李署湘

李署湘（广东惠州市第一人民医院创伤外科516001）

【中图分类号】R641【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)23-0104-03

【摘要】目的探讨创伤性多器官功能衰竭(MOF)的早期诊断及不同创伤评分系统对其预测价值。方法采用不同的评分方法对100例危重创伤患者的组织损伤程度、伤后生理状态、整体病情变化、器官功能改变及预后预测等方面进行量化评价。结果治疗组中乳酸清除时间、体温恢复时间、PT、APTT恢复时间较对照比较有显著性差异(t=2.154,P<0.05；t=2.756,t=2.84,P均<0.01)；伤后MOF组的ISS和SSS分值明显高于非MOF组(t=2.254t=2.756，P均<0.05)；生存组ISS、APACHEⅡ、SSS、TRISSRTS评分值低于对照组(t=2.314,t=2.246，t=2.354,t=2.216,P均<0.05)。结论在多发伤中运用损伤控制能明显提高严重创伤的生存率,应作为多发伤处理广泛遵守的原则。

【关键词】损伤控制外科技术创伤严重度评分多器官功能衰竭多发伤

创伤早期施行简单的外科手术控制损伤,可以挽救原来认为不可挽救的危重患者,创伤1h治疗是挽救生命、减少致残的“黄金时间”。损伤控制(damagecontral,DC)主要针对腹部创伤患者的救治,具体为早期简化术,复苏和二期确定手术三阶段治疗原则[1]。本研究对多发伤合并腹部损伤100例患者,用6种评分方法评价伤后组织损伤、生理改变、意识障碍、病情严重度、功能受损及预后。

1资料与方法

1.1临床病例收集我科2008年3月至2000年3月收治的多发伤合并腹部损伤100例(男63例,女37例);年龄18-70岁;致伤原因为车祸65例,坠落伤21例,挤压伤5例,刺砍伤4例,爆炸伤4例,其他2例；腹部闭合伤90例,腹部开放伤10例；院前时间为2-36h，入院时轻度休克(80mmHg<BP<90mmHg)60例,中度休克(70mmHg<BP≤80mmHg)30例,重度休克(BP≤70mmHg)10例。入选条件：(1)同一致伤因子引起的涉及2处或2处以上部位的创伤,且至少有一处是危及生命的损伤。严重代酸pH<7.3;(2)低温T<35℃;(3)凝血功能障碍PT>16s、PTT>50s或大于正常值50%；(4)复苏中循环不稳,如低血压,呼吸过速,心动过速;(5)严重创伤出血,预计输血超过10单位；(6)内脏高度肿胀,腹腔无法关闭；⑦ISS评分25以上。.按治疗方法不同分为:治疗组60例(男30例,女18例),对照组40例(男33例,女19例)；伤后发生多器官功能衰竭(MOF)30例(男17例,女13例)，年龄20-55岁；伤后非MOF(NMOF)患者70例(男45例,女25例)，年龄11-59岁。

1.2治疗方法①对照组:在患者入院后即行静脉输液,做好术前准备,边抗休克边手术,一期详尽手术,在解剖上修复创伤,术后入住ICU,继续抗感染抗休克,纠正酸碱水电解质平衡。②治疗组:一期采用简略手术即以止血与控制污染为主,要求简单有效迅速,手术时间不能超过一个半小时,然后收住ICU复苏,病情稳定,酸碱失衡得以纠正,体温及凝血功能正常,进行确定性手术。肝破裂以填塞结扎为主,不行肝切除与修补。胰腺损伤仅闭锁胰,可行胰十二肠切除,但不应行胃肠重建。对于腹腔脏器出血术前估计止血困难,如位置因素、部位不明、广泛渗血,应首选腹腔广泛填塞止血[2]。腹部二次确定性手术在72h内进行。大多胸创伤需要一期修复,但对致命性创伤,要求迅速止血,简单有效,短时关胸;四肢骨折伤:骨折固定均应采用外固定,对于有危及生命的肢体主干大出血,必要时应果断结扎血管。

1.3评分系统

1.3.1创伤严重度评分(ISS):按简明损伤定级标准(AIS1998)[3]进行定量积分,采用ISS分值用以评价伤后组织损伤的程度。

1.3.2修正创伤评分(RTS):以伤员入院后所测定的血压、呼吸、脉搏及意识等记录作为分值大小的计量依据,按其数字标准进行计分评级,采用RTS分值评价伤后生理改变的程度。

1.3.3格拉斯哥昏迷评分(GCS):以伤员GCS直接评分记录作为意识变化的定量依据,按其记分指标进行积分定级,采用GCS分值评价伤后意识障碍的程度。

1.3.4急性生理学及既往健康评分(APACHEⅡ):以入院48小时内各种生理学监测及实验室检验所采集的数据作为变异程度的计分依据,取其最高分值进行评定分级。采用APACHEⅡ分值用以评价伤后病情严重度的全身性测定。

1.3.5感染严重度评分(SSS):依据Roumen等[3]改良法对伤后7个主要系统脏器的生理功能状态和检验所采集的数据作为损害情况的量化依据,按其48小时内最高分值进行估价评分。采用SSS分值评价伤后器官或系统功能受损的程度。

1.3.6创伤与损伤严重度评分(TRISSRTS):以上述生理参数和解剖指标作为权重处理及数学模型的计算依据,按RTS和GCS评估值进行计量预测,采用TRISS-Ps值评价伤情严重程度,推测预后。

1.4数据学分析用SPSS12.0软件作条件下处理，定量资料,用t检验,P<0.05为差异有显著性意义。

2结果

2.1两组治疗结果比较治疗组中乳酸清除时间、体温恢复时间、PT、APTT恢复时间较对照比较有显著性差异(t=2.154,P<0.05；t=2.756,t=2.84,P均<0.01)。

2.2各组评分值比较本组伤后MOF组的ISS和SSS分值明显高于非MOF组(t=2.254t=2.756，P均<0.05)；RTS、GCS、TRISS及APACHEⅡ分值组间差异则不显著(P>0.05)；生存组ISS、APACHEⅡ、SSS、TRISSRTS评分值低于对照组(t=2.314,t=2.246，t=2.354,t=2.216,P均<0.05)。

3讨论

损伤控制外科认为,多发伤病人的预后应由病人本身的生理极限决定,生理的恢复是患者成功获救的基础,而并非单纯靠外科医师为病人解剖上的修复来达到目的,外科手术只是复苏过程中的一部分或一个环节,而非抢救工作的终结[4]。由于器官功能改变多在创伤原发病的发展过程中逐渐出现,使发病前或早期MODS常被危重的原发伤情及并发损害所掩盖,易被误认为原发损伤的病情加重,忽视了可能引发的MODS或MOF[5]。尽管本研究显示,伤后初期RTS、GCS或APACHEⅡ所检测的生理紊乱评价分值对MODS发生缺乏相关性,但MOF患者在生存组与死亡组之间所存在的显著性差异(P<0.05或P<0.01),则反映出伤后生理紊乱对预后影响的重要性。随时间推移,NMOF组的生理性检测值可出现恢复性改变,并随病情改善逐渐趋于正常,而MOF组的检测值改变则多维持在不稳定状态,甚至发生持续降低或升高,这也从另一个侧面反映了创伤患者MODS危机在很大程度上受到伤后病情发展的影响,伤后机体生理功能的持续状态与各个器官或系统功能改变的关联性对MODS危机过程的影响,当器官功能持续改变不足以维持机体生理的平衡和稳定时,常预示着MODS危机出现[6]。MODS常继发于严重创伤、休克及感染等原发病,组织损伤、缺血缺氧及炎性反应等是其主要的危险因素,不仅直接影响创伤患者的伤情发展与转归,而且还可引发MODS早期病变过程,最终可导致MOF发生而死亡。本文结果表明，治疗组中乳酸清除时间、体温恢复时间、PT、APTT恢复时间较对照比较有显著性差异（P均<0.01)；伤后MOF组的ISS和SSS分值明显高于非MOF组(P均<0.05)；生存组ISS、APACHEⅡ、SSS、TRISSRTS评分值低于对照组(P均<0.05)。提示，器官功能障碍或衰竭前的伤后病变情况进行定量评价,尽早识别器官功能失常的先兆,建立预测性诊断等就显得尤为重要。

参考文献

[1]闫柏刚,徐世伟,万中庚,等.损伤控制外科技术在严重创伤急救中的应用[J].创伤外科杂志,2007,9(2):106-108.

[2]李华积德.损伤控制外科理念在严重创伤和多发伤救治中的应用[J].中华创伤杂志,2006,22(5);321-323.

[3]周文,伍峻松,马岳峰.损伤控制在多发伤合并腹部损伤救治中的应用[J].中华急诊医学杂志,2004,13(8):554-552.

[4]田利华,高伟,唐朝晖等.创伤评分系统对创伤后多器官功能衰竭的预测性评价[J].创伤外科杂志,2006,8(3):202-204.

[5]周文.伍峻松,马岳峰.损伤控制在多发伤合并腹部损伤救治中的应用[J].中华急诊医学杂志,2004,13(8):551-552.

[6]陈维庭.正确掌握和使用创伤评分法(AIS-ISS)[J].创伤外科杂志,2001,3(2):81-82.