ICU专职核查员在预防呼吸机相关性肺炎中的作用

ICU专职核查员在预防呼吸机相关性肺炎中的作用

王婷熊京京

王婷熊京京

（第三军医大学大坪医院野战外科研究所重症医学科重庆400042）

【摘要】目的探讨ICU专职核查员在预防呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP）、提高相关措施执行率中的作用。方法设立专职核查员岗位，由取得ICU专科护士证及全军医院感染管理资格证的具有丰富经验的护师担任，根据科室在医院感染控制中心协助下引入和制定的VAP预防标准操作规程及核查表，核查员负责置管前、中、后的核查工作及VAP的监测工作，并对全科医务人员进行相关知识培训、考核。结果在采取一系列措施后，VAP的发生率从最高的42.86‰下降到3.69‰。结论ICU专职核查员的设立，在落实医院感染控制措施，提高执行力，规范工作流程上起到重要作用，对预防VAP具有重要意义。

【关键词】呼吸机相关性肺炎感控护士ICU核查员

【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）28-0013-03

呼吸机相关性肺炎(VAP)是指患者机械通气48h后和停用机械通气（Mechanicalventilation，MV）、拔除人工气道48h内发生的肺实质感染，属院内获得性肺炎。VAP是机械通气最常见的并发症［1］。在接受机械通气的ICU患者中，一旦出现肺炎，病死率可增加2～4倍［2］。VAP的发生不仅延长患者的住院时间，影响愈后，还增加患者的痛苦及经济负担。因此，预防和降低VAP发生率有重要的临床意义。我科自2012年1月起设立专职核查员岗位，负责VAP的监控和管理工作，提高预防VAP发生的相关措施执行率，有效降低了VAP的发生率，现将具体实施介绍如下：

1核查员的任职条件

护理本科毕业，ICU工作5年及以上，理论知识扎实，具有丰富的临床实践经验，取得ICU专科护士证及全军医院感染管理资格证的护师。

2制定标准操作规程及核查表

2.1由我科质控组成员及医院感染监控中心参照美国疾病预防控制中心（CDC）关于医院感染诊断与预防标准共同制定预防VAP的SOP文件，规范操作步骤，通过团队合作，提高执行率，降低VAP发生率。内容为：①插管前：评估患者适应症；不推荐对患者进行消化道选择性区污染；在插入、重置、触碰、维护导管、口腔护理时，均应严格执行手卫生（手部若被污染性物质污染，应用流动水+洗手液进行清洁洗手；手部若无可见污染物时，可用速干手消毒剂进行手卫生）；②插管时：操作人员戴无菌手套、口罩，穿防水衣；严格掌握气管插管适应症，按照气管插管的标准操作进行；呼吸机辅助呼吸的患者优先考虑无创通气，尽量避免气管切开以及经鼻气管插管；③插管后：根据患者病情，调节患者未仰卧位，尽量抬高床头30°～45°；维持气囊内压力在20～30cmH2O；尽量将患者血糖维持在6.1～7.8mmol/L范围内；根据患者病情，尽量避免使用抑酸制剂，如H2受体阻断剂等；评估镇静治疗并实时改进镇静治疗方案，尽量减少镇静治疗；使用物理与药物两种方法联合预防深静脉血栓形成；按照口腔护理的标准操作，使用0.1％氯已定，进行每日3次的口腔护理；每日使用无菌生理盐水更换湿化液，并及时清除冷凝水。每日评估患者是否能拔管，满足下列条件之一时即可拔管：患者自主呼吸恢复，病情基本稳定，没有威胁生命的并发症；血气分析没有呼吸性、代谢性酸碱失衡；使用呼吸机辅助的参数递减后自主呼吸能满足机体需要。

2.2根据预防标准操作规程制订呼吸机相关性肺炎的预防核查表，核查内容为：

2.2.1插管前：①评估适应症；②在插管、吸痰或口腔护理前后严格执行手卫生；③插管所用医疗器械、器具及各种敷料均无菌。

2.2.2插管中：①插管人员戴口罩、帽子、无菌手套、穿防水衣；②严格掌握气管插管适应症；呼吸机辅助呼吸的患者优先考虑无创通气，尽量避免气管切开以及经鼻气管插管；③经皮气管切开者，用≥0.5%氯己定酒精溶液进行皮肤消毒，消毒剂在皮肤停留30秒以上，无菌单将患者全身覆盖。

2.2.3插管后：①每日评估患者能否脱机拔管（尽早脱机）；②评估镇静治疗并适时改进镇静治疗方案，尽量减少镇静治疗或将镇静评分控制在2-4分；③调节病人为仰卧位，抬高床头30～450（无床头抬高禁忌症的患者）；④气囊压力维持在20～30cmH2O；⑤每日执行口腔护理3次（漱口液为0.1%氯己定）；⑥血糖控制在6.1～7.8mmol/l；⑦根据患者的病情，尽量避免抑酸制剂的使用；尽早实施肠内营养；⑧进行声门下吸引；⑨使用物理与药物两种方法联合预防深静脉血栓形成；⑩每日更换湿化液，并及时倾倒呼吸机管道中的冷凝水。

2.3组织培训：对我科所有的医务人员集中进行标准操作规程及核查表内容的学习，并在核查工程中随机抽问，不定时理论考核。抽问或考核不理想的医务人员作为重点核查对象。

2.3.3培训对象我科进修、轮转、新聘医务人员。

2.4核查员的具体工作

2.4.1每日晨交班后，巡视每位机械通气的患者，根据核查表的内容查看床头抬高率，镇静评分，口腔护理，气囊压力，手卫生，血糖控制情况，声门下吸引，呼吸机冷凝水是否及时倾倒等，及时与经管医生沟通患者是否能脱机拔管。

2.4.2每日收集患者的基本资料、新住人数、现有人数、机械通气总人数、机械通气患者入科时间、带管时间、拔管时间、感染时间及感染病菌，及时与医院感染监控中心医生、科室感控医生、经管医生进行讨论，确定感染病例，并针对患者进行原因分析，提出整改措施，并把结果反馈给临床医务人员，促使持续质量改进。

2.4.3置管时，核查员督促医生严格按操作规程进行操作，遵循感染预防原则。

2.4.4每月初与感染监控中心医师讨论上月感染病例、分析原因，将检测结果反馈给医务人员，制定持续改进措施。

3感染监测

收集患者的基本资料、新住人数、现住人数、机械通气总人数、机械通气患者入科时间、带管时间、拔管时间、感染时间及感染病菌。

VAP的诊断标准参考Hunter［5］诊断标准，MV时间≥48h或撤机48h内出现：①体温＞38.5℃；②血WBC计数＞10×109L-1；③X线胸片示肺部出现新的侵润性病变；④呼吸道出现脓性分泌物；⑤支气管深部痰培养至少有1种致病菌生长。满足以上5个条件中的4个即可诊断为VAP。

4结果

自2012年1月起设立专职核查员后和2011年对比，每月床头抬高、冷凝水倾倒的执行率与VAP发生率情况统计如下：

4.1床头抬高执行率

注：每千导管日感染率=呼吸机相关性肺炎例数/机械通气总天数×1000‰

5ICU专职核查员对感染监测的意义

ICU专职核查员的设立具有针对性和目的性，每天对医务人员的工作进行监督，收集资料，对VAP进行前瞻性监测，每月底把监测结果、原因分析反馈给医务人员，可有效提高感染控制的质量，调动全科医务人员的积极性，主动参与到感染控制中来。从2012年与2011年的对比中可以看出，VAP的发生率在设立专职核查员后整体呈下降趋势，并随着时间的推移，影响VAP发生率的措施执行率整体呈上升趋势，说明呼吸机相关性肺炎是可以控制的，核查员在VAP预防中起到了重要作用，这也让我们对于感控工作有了更大的信心。个别月份执行率有所下降，说明核查员的工作还有很大的提升空间。

参考文献

[1]黄丽容，方梅，刘胜，向红霞，曾郎平.呼吸机相关性肺炎高危因素分析及非药物性护理预防对策.现代中西医结合杂志2012Feb，21(5)：546-548.

[2]杜斌.呼吸机相关性肺炎[J].中华医学杂志/2002.82(2)：141-142.