环磷酰胺联合激素疗法治疗多发性肌炎临床观察

环磷酰胺联合激素疗法治疗多发性肌炎临床观察

陈运转

陈运转

(郑州市第一人民医院肾内科450000)

【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）32-0120-02

特发性炎性肌病(IdiopathicInflammatoryMyopathy，IIMs)是一类以骨路肌近端肌群无力、非化脓性炎症为主要临床表现的自身免疫性疾病。其临床特点为多数患者慢性或亚急性起病，累及肢体近端肌群、颈肌及咽肌等肌组织并出现炎性改变，继而导致对称性肌无力和一定程度的肌萎缩，并可累及多个系统和器官，亦可伴发肿瘤。基于目前对于该组疾病病因的理解，临床上一般用多发性肌炎(Polymyositis，PM)和皮肌炎（Dermatomyositis，DM)的诊断代表炎症性肌病，此外还包括包涵体肌炎（InclusionBodyMyositis，IBM)、肌炎伴有结缔组织病的重叠综合症（Myositis-CTD/OverlapSyndrome)以及儿童皮肌炎（JuvenileDermatomyositis，JDM)等。本研究回顾性地分析了我院20例激素疗效不充分的PM/DM患者病例资料，旨在探讨环憐酰胺联合激素疗法的有效性、安全性。

1资料与方法

1.1临床资料

本研究选取我院2013年4月-2014年4月就诊患者，结合临床及病理表现诊断为多发性肌炎、皮肌炎的20例患者。该组患者经常规糖皮质激素治疗效果不充分、继而给予环磷醜胺联合激素疗法。所有患者均符合Bohan及Peter1975年提出的多发性肌炎/皮肌炎诊断标准（B/P标准），其中11例患者诊断为多发性肌炎、9例患者诊断为皮肌炎。通过门诊及电话等进行随访，分别有1例PM及1例DM患者因就诊时间较晚，仅获得6个月的随访资料。20例患者中男性7例，女性13例，男女之比约为1:2。就诊年龄16-69岁，平均（47.2±26.5)岁，平均起病年龄（43.7土28.0)岁（12~68岁），其中低于14岁者2例，15-44岁者7例，45-60岁者11例，病程8个月-8年，应用环磷酰胺治疗时间6个月-3年，其中6个月以上者18例（90%)。

1.2方法

本研究中20例患者起始均采用CTX每周0.6-1.0g加入生理盐水500ml静脉滴注治疗，每次治疗之前均行血常规检查，白细胞水平低于4X109/L者可暂停应用，待回复正常之后可继续应用。此外定期复查血常规、肝肾功能、尿常规及骨密度、肺部CT等，及时监测及预防不良反应的发生。治疗过程中定期随访记录患者肌力及肌酶谱变化。

1.3统计方法

数据处理采用SPSS17.0统计软件。正态分布的计量资料采用均数土标准差(x-土S)表示，非正态分布的计量资料用四分位法表示。正态分布的计量资料两组之间的比较t检验。计数资料及率的比较用Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

本研究中将血清CK下降水平以及主要受累肌群肌力恢复水平作为主要的评定指标：⑴治疗前后血清CK较前下降三分之一以及三分之一以上定为明显下降。20例经CTX联合激素治疗的患者中，12例（60%)患者治疗1月后CK水平明显下降，18例（90%)患者2月治疗后明显下降。⑵将肌力评定指标按肌力恢复程度进行评估，以至少1个主要受累肌群肌力恢复1级或1级以上作为明显改善

表1治疗6个月时患者肌力水平变化

3讨论

多发性肌炎(PM)及皮肌炎(DM)是一组由多种病因引起的弥漫性骨豁肌炎症性疾病，主要临床表现为慢性或亚急性起病，四肢近端骨骸肌对称性的无力、肌肉疼痛、肌萎缩，同时伴有血清肌酶谱增高、血沉增快，肌电图呈典型肌源性损害。PM病变仅局限于骨豁肌，DM则同时累及骨豁肌与皮肤。PM/DM的组织病理特点表现为肌纤维变性、坏死伴吞噬，炎症细胞浸润。目前研究认为，鉴于PM/DM与其他自身免疫疾病或病毒感染相关，有T淋巴细胞介导的肌细胞毒性或补体介导的微血管病变的证据，以及体内多种抗体阳性，对免疫抑制治疗有效等特点，高度提示自身免疫异常在该组疾病发生机制中的作用。其中PM患者肌纤维表面异常表达的MHC-I类分子可被CDs+T细胞识别，形成MHC-I/CD8复合物诱导肌细胞坏死。而DM主要与体液免疫相关，血管周围B细胞及大量CD/T细胞浸润，通过激活补体通路，介导肌纤维坏死及束周萎缩。

迄今为止，PM/DM仍为难治性的慢性疾病，其理想的治疗方案仍是个挑战。临床实践中糖皮质激素是首选的治疗药物，但长期应用大剂量激素治疗可能会导致严重不良反应。对于糖皮质激素治疗效果不佳的PM/DM患者可同时给予免疫抑制剂治疗。CTX作为较常用的免疫抑制药物，属于细胞周期非特异性药物，作用强大而持久，不仅能杀伤增值各期淋巴细胞，对静止期细胞也有影响。CTX主要通过直接抑制T、B淋巴细胞介导的免疫反应，减轻或消除由活化T细胞、多种粘附分子、趋化因子及细胞因子参与的肌肉组织内炎症反应。一般认为CTX对肌肉组织炎症疗效有限，在治疗肌炎中不如MTX和AZA常用，主要应用于伴有肺间质病变的病例。

参考文献

[1]BohanA，PeterJB.Polymyositisanddermatomyositis[J].NEnglJMed，1975，292(7):344-347.

[2]DalakasMC.Autoimmunemuscularpathologies[J].NeurolSci，2005(26):s7-s8.

[3]BradshawEM，OrihuelaA，McArdelSLA.Localantigendrivenhumoralresponseispresentintheinflammatorymyopathies[J].Immunol，2007(178):547-556.