显微镜下治疗外耳道胆脂瘤34例临床体会

显微镜下治疗外耳道胆脂瘤34例临床体会

吴莉芳

（大同市第五人民医院耳鼻咽喉头颈外科山西大同037008）

【摘要】目的：分析外耳道胆脂瘤的手术方式及临床疗效。方法：于显微镜下，结合术前颞骨CT的影像表现及临床症状，将34例外耳道胆脂瘤以Holt分期分为三期，Ⅰ期采取单纯外耳道胆脂瘤清理，Ⅱ期采取外耳道胆脂瘤取出+外耳道成形术，Ⅲ期采取胆脂瘤取出+乳突根治（或改良乳突根治）+鼓室成形术。结果：34例外耳道胆脂瘤患者均随访6个月～1年，无复发。结论：外耳道胆脂瘤不只侵及外耳道，可侵犯中耳及乳突，需根据术前影像检查及不同的临床分型，尽早采取不同的术式治疗，可取得良好效果。

【关键词】显微镜；外耳道；胆脂瘤;手术

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）29-0040-02

外耳道胆脂瘤又称外耳道栓塞性角化病，发病率相对较低，约每1000个耳科病人中可有1个外耳道胆脂瘤患者，主要发生于成年人，男女比率无明显差异，可侵犯双耳，但单耳多见。其病变范围不仅局限于外耳道，可侵犯上鼓室、乳突等中耳结构，甚至可侵及面神经乳突段及鼓索神经等结构。本文就我院2013年-2015年间收住34例外耳道胆脂瘤患者进行回顾性分析，报告如下。

1.资料与方法

1.1临床资料

本组共有34耳，均为单耳，左耳21例，右耳13例，其中男18例，女16例，年龄8～36岁，病程2月～3年。临床表现：耳闷、听力下降16例；合并感染伴耳痛或头痛10例；耳内流脓或脓血7例；面瘫1例。

1.2检查、听力学表现及颞骨CT表现

检查见外耳道深部为白色或深褐色胆脂瘤物堵塞，可有外耳道红肿、有肉芽组织，耳内溢脓或脓血，具臭味，耳廓牵拉痛。34例均于术前行颞骨CT检查，影像结果显示外耳道可有软组织影，乳突气化均良好，外耳道四壁均可有骨质破坏，骨质均呈烧瓶状扩大，边缘光滑，以外耳道后壁及上壁破坏居多，下壁和前壁破坏较少，听小骨形态多表现正常，部分可因受压而变形、移位，若病变侵犯中耳，可有听小骨破坏，其中1例面神经乳突段骨管破坏。听力学检查：传导性聋24例（70.58%），混合性聋10例（29.41%）气骨导差距（19～45dBHL）。

1.3治疗方法

34例均于显微镜下行手术治疗。若合并感染，术前先行控制感染，待症状缓解后再行手术治疗。根据Holt[1]分期将本病分为3期，Ⅰ期多采用单纯外耳道胆脂瘤清理，于显微镜下可清楚分辨胆脂瘤边界的，多不取皮肤切口直接将胆脂瘤取出，取出过程中注意保护外耳道皮肤及鼓膜；若胆脂瘤边界不清与周围皮肤粘连较紧，且外耳道轻度扩大者，于外耳道骨与软骨交界处取“C”形切口，分离外耳道皮瓣，显露胆脂瘤，将其取出，缝合切口，耳道内填塞碘纺纱条，10天后取出。Ⅱ期采取外耳道胆脂瘤取出+外耳道成形，此期患者外耳道明显扩大，耳道呈“烧瓶状”，外耳道口狭小，于耳道口端取切口，分离外耳道皮瓣，取出胆脂瘤后，用电钻磨去外耳道后壁、上壁、下壁，尽量使外耳道骨性部扩大，使其口端及近鼓膜端等大，在磨去外耳道骨质时避免开放乳突气房，术中可见鼓膜受压内陷、增厚、浑浊，表面可见白色上皮样组织增生，应小心去除，若外耳道皮瓣有缺损或不足覆盖骨质，可取对侧大腿皮片覆盖，耳道内填塞碘纺纱条10～15天，术后随访1个月，并在门诊换药，术后耳道扩大，术腔干燥。Ⅲ期侵及上鼓室及乳突者，取耳内或耳后切口，将乳突轮廓化，彻底清除乳突、外耳道、鼓室内胆脂瘤，2例侵及乳突气房，单纯行改良乳突根治，其中3例发现锤骨头及砧骨受压移位、部分侵蚀，分别行人工听骨听力重建（3例均镫骨完整，故均行PORP）,1例术中发现面神经乳突段骨质破坏，面神经裸露、水肿，但鞘膜完整。术后筋膜生长良好，患者术后术腔干燥、听力恢复好。

2.结果

入组34例患者中，根据不同临床分期采取不同的手术方术，术后于门诊换药1个月，随访6个月～1年，术腔均干燥，无复发，耳道无狭窄，患者听力明显提高。1例伴有面瘫患者，术后给予糖皮质激素及营养神经药物，术后面瘫半年后恢复。

3.讨论

外耳道胆脂瘤是由外耳道鳞状上皮脱落物质堆积而成，可引起局部外耳道骨膜炎，从而对周围骨质吸收破坏。其病因不明，按照文献报道，Holt[1]将外耳道胆脂瘤的病因分为（1）外伤型：主要是外伤（包括手术）破坏外耳道皮肤的完整性，损伤皮肤的边缘发生内翻性生长或上皮皱褶而形成胆脂瘤；（2）外耳道狭窄型：各种原因引起的外耳道狭窄或阻塞致角化上皮向外移行受阻，致上皮滞留；（3）外耳道肿瘤或骨瘤阻塞型；（4）自发型。有人认为上述原因前三种均为继发性胆脂瘤常见原因，文献显示大部分外耳道胆脂瘤均为原发性，本病例入组病例除1人为先天性外耳道狭窄外（外耳道直径小于4mm），均为原发性外耳道胆脂瘤[2]。

外耳道胆脂瘤的临床表现与胆脂瘤大小及是否合并感染有关。无继发感染的小胆脂瘤可无明显症状；胆脂瘤较大，可出现耳内闭塞感，耳鸣，听力下降，一旦发生继发感染则有耳痛，可放射至头部；耳内溢脓或脓血，具臭味。检查见外耳道深部为白色或黄褐色，外耳道皮肤红肿，可有肉芽，外耳道骨质遭破坏、吸收、骨段明显扩大，软骨段一般无明显变化。鼓膜完整，可增厚、内陷，侵犯中耳可致鼓膜穿孔；面神经鼓室段及鼓索神经可因骨管破坏而裸露，发生面瘫。Holt[1]将本病分为3期：（1）外耳道无或轻度扩大，局限性小凹形成；（2）耳道明显扩大，局部囊袋形成；（3）侵及乳突或（及）上鼓室。III期外耳道胆脂瘤与中耳胆脂瘤有时不易区别，因此颞骨CT检查必不可少，在影像表现中，外耳道胆脂瘤外耳道骨质多有破坏，骨段明显扩大，乳突气房多气化良好，听小骨受压内移，盾板呈由外向内的扩张性骨质缺损；中耳胆脂瘤外耳道骨质无破坏，盾板及上鼓室外侧壁呈由内向外的骨质缺损[3-4]。

外耳道胆脂瘤的治疗需尽早、彻底去除胆脂瘤，术前颞骨CT检查是必备的，根据影像学资料判断外耳道胆脂瘤病变范围、分期以及有无重要部位破坏，如面神经、听小骨等。根据不同的临床分期、破坏范围采取相应的术式选择，I期多不取切口，直接用耵聍钩小心取出；Ⅱ期取耳内切口，将外耳道胆脂瘤彻底取出后，用电钻磨去外耳道后壁、上壁、下壁，尽量使外耳道骨性部扩大，使其口端及近鼓膜端等大，必要时取对侧大腿皮片覆盖术腔；Ⅲ根据侵犯范围及听力情况行乳突根治或鼓室成形。所以，对于外耳道胆脂瘤不同的临床分期采取不同的术式，对于患者的治疗和预后取得了良好的效果。

【参考文献】

[1]HoltJJ.Earcanalcholestestoma[J].Laryngoscope,1992,102:608-613.

[2]HEILBRUNME,SALZMANKL,GLASTONBURYCM,etal.Externolanditorycanalcholesteatoma:clinicaandimagingspectrum[J].AJNRAMJNeuroradiol,2003,24:751-756.

[3]刘小如，外耳道胆脂瘤的临床特点和误诊分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005,19（17）:792-793.

[4]尹兆富，外耳道胆脂瘤的诊断和治疗[J].中华耳科学杂志，2006,4（3）:217-219.