浅谈感染性心内膜炎的治疗

浅谈感染性心内膜炎的治疗

丛欣

丛欣

(黑龙江省双鸭山煤炭总医院155100)

【摘要】目的：探讨感染性心内膜炎的治疗体会。方法：选取临床2011年2月-2013年4月收治的慢性稳定型心绞痛30例临床治疗资料进行分析。结果：通过对30例患者应用抗生素等治疗后，无死亡病例，有1例出现并发症。随访6个月～12个月。感染无复发。结论：术前给予患者充足的准备，术中护士与大夫的密切配合能够取得更好的临床疗效。

【关键词】感染；心内膜炎；治疗；体会；

【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）32-0123-02

感染性心内膜炎指因细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑狼疮等所致的非感染性心内膜炎。过去将本病称为细菌性心内膜炎，由于不够全面现已不沿用。感染性心内膜炎典型的临床表现，有发热、杂音、贫血、栓塞、皮肤损害、脾肿大和血培养阳性等[1]。

1.资料与方法

1.1一般资料选取临床2011年2月-2013年4月收治的慢性稳定型心绞痛30例临床治疗资料进行分析。患者有发热（多在37.5～39℃）、贫血，由贫血引起全身乏力，气急，软弱等现象。老年患者症状较多变，发热常被误诊为呼吸道或其他感染。

1.2方法早期诊断，及早确定病原体，及时使用杀菌剂，早期识别和处理潜在并发症，进行恰当的外科干预，这些是感染性心内膜炎的关键处理环节。

1.2.1抗生素治疗

1.2.1.1一般应用原则抗生素治疗为最重要的治疗措施，其一般用药原则为：早期应用，在连续送3～5次血培养后即可开始治疗；选用杀菌药，所选药物长时间应用后无严重毒性作用；大剂量和长疗程，一般为4～6周以上，对耐药者或出现并发症者，疗程宜延长至8周；静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度。

1.2.2选用合适的抗生素

1.2.2.1对青霉素敏感的草绿色链球菌或牛链球菌等可选用以下方案：①首选青霉素G钠盐，1200万～1800万U／d，分次静滴，每4小时1次，疗程4周；②青霉素G钠盐，剂量和疗程同前，并联合阿米卡星(第1～2周)，剂量为0.4～0.6g／d，分次静脉注射或肌肉注射，每8小时1次；③青霉素过敏时可选择头孢曲松2g／d，静脉注射或肌肉注射，疗程4周[2]。

1.2.2.2对青霉素耐药的链球菌包括：青霉素G钠盐，1800万U／d，分次静滴，每4小时1次，用药4周；联合应用阿米卡星(第1～2周)，剂量为0.4～0.6g／d，分次静脉注射或肌肉注射，每8小时1次；万古霉素30mg／(kg·d)，分2次静滴，总量不超过2g／d，疗程4周。

1.2.2.3葡萄球菌包括：萘夫西林2g，静脉注射或点滴，每4小时1次，疗程4～6周；严重播散者，除萘夫西林外，在第1～2周联合应用阿米卡星，0.4～0.6g／d，分次静脉注射或肌肉注射，每8小时1次；万古霉素15mg／(kg·d)，分2次静滴，疗程4～6周。

1.2.2.4真菌两性霉素B，静脉滴注，首日lmg，之后每日递增3～5mg，直至25～30mg／d，总量3～5g，应注意两性霉素的毒副作用。两性霉素用够疗程后口服氟胞嘧啶100～150mg／(kg·d)，每6小时1次，用药数月。真菌性心内膜炎药物通常难治愈，应在药物治疗7～10天后行病灶洁除术及瓣膜置换术。术后继续用药6～8周。

1.2.3外科治疗

尽管有与日俱进的抗生素治疗，各种类型IE的死亡率一直为10％～50％，其中其心脏和神经系统并发症对死亡起了重要作用，而手术治疗可改善患者的预后。因此，具有严重心脏并发症或抗生素治疗无效者应考虑外科手术治疗[3]。

外科手术的主要指征包括：因瓣膜功能不全致中重度充血性心衰；反复发生动脉栓塞；经大剂量多种抗生素合用未能控制的感染，血培养持续阳性；真菌性心内膜炎；内科治疗不能改善的严重并发症，如主动脉瓣受累导致房室传导阻滞或束支传导阻滞、室间隔脓肿形成或破裂、腱索或乳头肌断裂、主动脉窦破裂等；化脓性心包炎。

2.结果

通过对30例患者应用抗生素等治疗后，无死亡病例，有1例出现并发症。随访6个月~12个月。感染无复发。

3.讨论

近年来，易感人群的发病年龄有所上升，退行性瓣膜病和二尖瓣脱垂已取代风湿性心脏病而成为心内膜炎最常见的基础心脏病。静脉注射毒品和临床诊治过程有创检查的增加使发生心内膜炎的危险增加。用来纠正先心病或瓣膜性疾病的生物材料也增加了这类患者发生心内膜炎的危险。另外，越来越多的心内膜炎患者没有明确的心脏病基础[4]。

未治疗的急性患者几乎均在4周内死亡，亚急性者的自然病程一般≥6个月。预后不良因素中以心力衰竭最为严重，其他包括主动脉瓣损害、肾衰竭、革兰阴性杆菌或真菌致病、瓣环或心肌脓肿、老年等。死亡原因为心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂和严重感染。除耐药的革兰阴性杆菌和真菌所致的心内膜炎者外，大多数患者可获细菌学治愈。10％在治疗后数月或数年内再次发病。

临床表现：发热：发热是感染性心内膜炎最常见的症状。心脏杂音：80％～85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。周围体征多为非特异性，近已不多见，包括：瘀点；脂（趾）甲下线状出血；Roth斑，为视网膜的卵园形出血斑，Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；肾脏：大多数患者有肾损害，包括：肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者；肾脓肿，不多见

预后：治愈标准包括：应用抗生素4～6周后体温、血沉恢复正常；自觉症状改善，血、尿常规等生化指标恢复正常；在停用抗生素1、2和6周时血培养均为阴性。

参考文献

[1]凌庆;陈华蓉;温定国;汪涛;赵萍;周钧.吸毒所致感染性心内膜炎的外科治疗.河北医学.2003.136-138

[2]林东昉.感染性心内膜炎的诊断与治疗.中国抗感染化疗杂志.2001.115-117

[3]章文龙;李勇生;杨文东;魏崴.感染性心内膜炎32例临床分析.中国现代医生.2009.38-40

[4]李桂芹.感染性心内膜炎42例临床观察.临床合理用药杂志.2011.62-62