后腹腔镜输尿管切开取石术中置双“J”管技巧

后腹腔镜输尿管切开取石术中置双“J”管技巧

万旭辉赖建平杨宇常丛旺李兴斌李健

万旭辉赖建平杨宇常丛旺李兴斌李健（四川省宜宾市第一人民医院泌尿外科四川宜宾644000）

【中图分类号】R615【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）15-0311-02

输尿管结石手术方式较多，后腹腔镜输尿管切开取石术为微创手术方法，具有出血少、损伤小的特点，是近十年国内逐步开展的微创手术，基本可取代传统的输尿管上段切开取石术；对于有选择性的病例，可以考虑作为第一线的治疗方法[1]；但术中安置双“J”管常较困难，对术者的要求较高，手术中常耗费较多的精力和时间，可能与术者掌握双“J”管的安置技巧缺乏有关。我院从2006年2月～2012年2月，行后腹腔镜输尿管切开取石术93例，术中安置双”J”管，疗效显著，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：

本组患者93例，年龄21～69岁，平均39.3岁，男性55例，女性38例；病程6月～5年，所有病例为输尿管上段结石，左侧输尿管结石51例，右侧42例，双侧7例；输尿管结石大小0.6cm×0.8cm×1.5cm～1.0cm×1.2cm×2.5cm，并发中度肾积水69例，重度肾积水24例，输尿管结石为单发；所有病例术前查总肾功能正常。双侧输尿管上段结石病例，行同期手术。术前尿常规提示有尿路感染则作尿培养加药敏实验，选择敏感抗生素治疗，待感染控制后再行手术；手术当日术前作结石定位摄片。术前所有患者均经B超、KUB、IVU或/和CT检查证实诊断，必要时作患侧输尿管逆行插管造影证实输尿管结石以下输尿管通畅。

1.2治疗方法：

所有病例在全麻下手术，患者取健侧侧卧位，安置保留尿管，建立后腹腔，注入CO2，清除腹膜外脂肪，切开肾周筋膜，寻找到输尿管，探及输尿管结石，用自制小尖刀于结石上三分之一处切开，完全取出结石，安置Fr6或Fr7双“J”管，证实双“J”管远端已经进入膀胱；术中安置双“J”管方法有以下三种：（1）方法一：先在体外将长约15～20cm的Fr3输尿管导管经双“J”管侧孔插入双“J”管内作为支撑，同时消除双“J”管膀胱端弯曲，双“J”管肾盂端插入5～10cm消除双“J”管肾盂端弯曲，具体插入长度由输尿管切口位置决定；然后经后腹腔套管经输尿管切口先置入双“J”管膀胱端，后置入双“J”管肾盂端，最后拔除输尿管导管。（2）方法二：将双“J”管助推管经后腹腔套管置于输尿管切口处，然后经助推管将导丝送入膀胱内，将双“J”管套于导丝上在腹腔镜分离钳帮助将管置入膀胱内，肾盂端双“J”管预留1cm，最后用分离钳钳夹预留的双“J”管，将其逐步送入肾盂内。（3）方法三：将双“J”管导引钢丝置于双“J”管内，其尾端先固定，经吸引器置于输尿管切口处，将双“J”管逐步置入膀胱内，肾盂端双“J”管预留1cm，拔除钢丝，最后用分离钳钳夹预留的双“J”管，将其逐步送入肾盂内。最后用5-0可吸收线缝合输尿管切口，安置创腔引流管，结束手术。

术后保留尿管6～7天，3～5天拔除创腔引流管，4～6周后拔除双“J”管。术后3天复查B超或KUB平片了解双“J”管位置及有无残石。

2结果

本组术中无中转为开放手术病例，术中成功置入双“J”管90例；置入双“J”管失败3例，术后漏尿2周后自愈。术后KUB平片提示双“J”管仅置于输尿管下段未进入膀胱4例，重新在腰麻下置入输尿管镜将双“J”管拉入膀胱。术后3个月复查B超，肾积水消失或明显减轻。所有患者均获随访3个月以上，无输尿管狭窄发生。

3讨论

后腹腔镜输尿管切开取石术双“J”管的成功置入是手术的关键，其可减少术后输尿管切口漏尿、创腔感染、输尿管狭窄的发生率。术中双“J”管的置入不适合反复插管，以免输尿管水肿后造成置管困难，且易致输尿管穿孔及难以将双“J”管置入膀胱内。术前必须了解输尿管结石以下输尿管是否通畅，这是插管成功的前提条件；手术当日尚需了解输尿管结石是否移位。手术中还需了解有无输尿管残石，残石是造成插管失败的原因之一。为提高插管的成功率，术中宜选择质地较软的双“J”管。

掌握置入双“J”管的技巧可减低手术难度，减少手术时间，减少患者对的CO2吸收从而减低高碳酸血症的发生率，有利于后腹腔镜输尿管切开取石术手术的推广应用。有术者先在膀胱镜下置入双“J”管，再行腹腔镜输尿管切开取石术[2]，但可能置管失败的机会更大。建议术前术者应多练习腹腔镜基本动作，以提高术者术中的手感，提高左右手配合默契能力。术中插管宜缓慢，争取一次性成功。在三种插管方法中，每种方法各有利弊，但笔者认为第三种方法最佳且更方便，其插管时间较短，插管直接，依靠腹腔镜吸引器及细钢丝作为支撑，一次性成功率较高，但应防止输尿管穿孔。术中当双“J”管置入膀胱后，输尿管切口处肾盂端双“J”管预留1cm，用吸引器吸引双“J”管末端见膀胱内尿液返流以证实双“J”管已进入膀胱内，此点尤为重要。

参考文献

[1]范天勇,魏强，石明，等.后腹腔镜输尿管上段切开取石术的经验及学习曲线[J].中国内镜杂志,2007,13：541-542.

[2]汪官富,章灵芝，朱汝健，等.术前置D-J管后腹腔镜手术治疗输尿管结石[J].临床泌尿外科杂志,2007,22：500-502.