黑色素瘤腔镜下腹股沟淋巴结清扫研究进展

黑色素瘤腔镜下腹股沟淋巴结清扫研究进展

夏李明

（浙江省肿瘤医院骨软肿瘤科浙江杭州310022）

【摘要】淋巴结清扫是黑色素瘤临床淋巴结转移的标准治疗方法。传统开放式腹股沟淋巴结清扫并发症发生率高，尤其是腹股沟区皮肤坏死、长期不愈，严重影响患者的生活质量。腹腔镜腹股沟淋巴结清扫是近十余年来出现的微创手术方法。本文就腹腔镜下黑色素瘤腹股沟淋巴结清扫的研究进展作一综述。

【关键词】黑色素瘤；腹腔镜；腹股沟淋巴结清扫术

【中图分类号】R733.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2019）11-0012-03

Progressofvideoendosopicinguinallymphadenectomyinmelanoma

XiaLiming.

DepartmentofBone&SoftTissueOncology,ZhejiangCancerHospital,Hangzhou,Zhejiang310022,China

【Abstract】Completionlymphadenectomyisthestandardofcareformelanomaharboringregionalmetastaticlymphnode.AlthoughOPeninguinallymphadenectomyhasdemonstratedgoodoncologicalefficacy.Itisplaguedwithhighmorbiditysuchasgroinbreakdownandinfectionandcauseslowqualityoflife.Videoendoscopicinguinallymphadenectomyispromisedaminimalinvasiveinducedoverthepasttenyears.Thisarticlereviewstheprogressofvideoendoscopicinguinallymphadenectomyformelanoma.

【Keywords】Melanoma;Laparoscopes;Inguinal;Lymphadenectomy

黑色素瘤易于发生淋巴结转移。对于区域淋巴结转移的恶性黑色素瘤患者，腹股沟淋巴结清扫仍是标准治疗方法[1]。改良的腹股沟淋巴结清扫缩小手术范围、保留大隐静脉、不行缝匠肌转位，但并发症并没有明显降低[2-3]。高发的并发症导致只有不到50%的前哨淋巴结（SLN）阳性黑色素瘤患者行腹股沟淋巴结清扫术，促使人们寻找新的手术方式。腔镜下腹股沟淋巴结清扫术（videoscoPicinguinallymPhadenectomy，VEIL）被认为是一种微创手术方式。近年来机器人辅助腔镜下腹股沟淋巴结清扫在临床中得到应用。

1.腔镜腹股沟淋巴结清扫术的手术安全性

1.1术中安全性

VEIL对外科医生来讲是全新的操作，存在学习曲线。PostlewaitLM等[4]报道了迄今为止单中心最大组VEIL病例共102例137侧，6侧中转，中转率为4.4%。中转的原因包括解剖不确切、高潮气末CO2血症、原前哨切口裂开等；术中未报道严重并发症。其余的大宗报道中也均未见严重并发症，手术完成率高[5-8]。手术操作时间：不同文献报道相差较大（91～250分钟）,VEIL时间普遍较开放手术时间为长，相差约半小时左右；Abbott[9]报道相差107分钟（245分vs138分）。这反映不同术者的技术水平和经验参差不齐；同时术式的标准化和可重复性在很大程度也上影响了手术时间的长短。MayoClinic对12例外科医生开展VEIL培训，83%的外科医生通过6例操作可熟练掌握VEIL[10]。因此经过正规培训，VEIL手术是可掌握也是安全可行的。

1.2术后恢复情况

术后住院时间：VEIL较开放手术术后住院时间明显为短。Tobias—Machado等[5]报道双侧VEIL组术后住院时间24小时，一侧VEIL、一侧开放手术组则为6.4天；VEIL组术后恢复日常活动时间（Timetoreturntousualactivities）较开放手术组为短（14dvs21d,P=0.035）。祁小龙等报道[8]VEIL组术后住院时间为8.5天，而开放手术组为15.7天（P＜0.05）。

引流时间：大部分文献报道VEIL组引流时间较开放手术组为短。祁小龙等[8]报道术后引流时间VEIL组为5.8±0.8天，而开放手术组为12.5±1.3天（P＜0.05）；Tobias—Machado等[11]报道术后引流时间VEIL组为4.9天，而开放手术组为6.4天（P=0.008）。Matin等[6]报道组则两组引流时间无统计学差异（19.8dvs17.2d,P=0.359）。

1.3并发症

文献报道VEIL术后并发症发生率为12%～35%，大多数为轻微的并发症，严重并发症仅Delman等[12]报道1例糖尿病术后出现皮肤坏死。在各种并发症中，以淋巴囊肿最为常见，发生率为12%～30%；其次与皮肤有关的并发症如皮肤蜂窝织炎、皮肤瘀血等；再次皮肤轻度感染(8%)，少见的血肿和下肢水肿(2.2%～10%)。文献报道中无有关切口裂开不愈、淋巴瘘或下肢深静脉栓塞等严重并发症。相较开放手术组，VEIL组术后并发症明显下降：Schwentner等[7]报道VIL总并发症发生率为7.1%，开放手术组则为55.3%；Tobias-Machado等[5]报道并发症发生率为20%和70%，VEIL组有明显优势。

2.腔镜下腹股沟淋巴结清扫术的安全性

VEIL是一种微创手术，手术安全，术后并发症少。但作为针对肿瘤的手术操作，肿瘤安全性是一种手术方式是否可行的关键所在。对于肿瘤安全性，文献中从淋巴结清扫数目及肿瘤局部控制率方面分析。

2.1淋巴结清扫数目

文献报道VEIL淋巴结清扫数目为5～14枚/侧，基本与开放性手术相当：Schwentner等[7]报道VEIL组淋巴结平均清扫7.1枚，转移淋巴结平均1.6枚；开放手术组淋巴结清扫数目7.2枚，转移淋巴结数目1.8枚，两组间淋巴结平均清扫数目无统计学差异。Tobias-Machado等[5]报道VEIL组淋巴结清扫数目10.8枚，与开放手术组相当（9.7枚）MatinBM等[6]报道了VEIL组最多淋巴结清扫数目（12.6枚），其中淋巴结清扫数目、转移淋巴结数目及清除淋巴结最大直径均无统计学差异。

2.2局部复发率

Sotelo等[13]报道1例术后12个月复发，原因是该例患者腹股沟淋巴结术中所见呈固定状态。Tobias-Machado等[5]报道VEIL组术后随访32个月，无一例复发。MatinBM[6]VEIL组全部为黑色素瘤病例，VEIL组随访19.1月，开放手术组随访33.9月，其整体复发率为27.5%vs30%（P=0.805）。

3.问题及展望

腔镜腹股沟淋巴结清扫术（VEIL）临床开展已有将近20年历史，具有创伤小，恢复快，并发症少等优点，但现有研究多为单中心研究，病例少，随访时间较短，以回顾性分析为主，始终未能大规模开展。尤其在黑色素瘤方面，仅有的一组随机对照研究因入组病例不足而流产[7]。分析其原因，MartinBM[6]认为：（1）腔镜腹股沟淋巴结清扫术延长了手术时间，并存在相应的学习曲线；（2）目前的证据尚不足以说明腔镜腹股沟清扫的肿瘤安全性：目前的资料均为回顾性分析，同时缺乏无病生存期和总生存期等相关数据；（3）超过30%外科医生对于腹股沟淋巴结转移黑色素瘤常规行髂腹股沟淋巴结清扫。不可否认的是，对于显性淋巴结转移的黑色素瘤患者，淋巴结清扫仍是主要治疗手段，如何减少其手术创伤，降低并发症的发生仍是外科医生必须面对的课题。因此，腔镜腹股沟淋巴结清扫有其临床价值。未来的研究方向：（1）通过多中心随机对照研究规范腔镜腹股沟淋巴结清扫手术指征、手术方法，明确其手术价值；（2）探寻黑色素瘤腔镜髂腹股沟淋巴结清扫的临床价值；（3）机器人在VEIL中的应用。

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