低气腹压下后腹腔镜多囊肾去顶减压术的临床价值

低气腹压下后腹腔镜多囊肾去顶减压术的临床价值

兰海河（通讯作者）张战宏夏勇拓志勇王亚佟

兰海河（通讯作者）张战宏夏勇拓志勇王亚佟赵超群王叶松胡新红

（陕西省汉中市中心医院泌尿外科723000)

【摘要】目的探讨低气腹压下后腹腔镜肾囊肿去顶术治疗成人常染色体显性遗传多囊肾病（ADPKD）的临床价值。方法回顾性分析26例低气腹压及20例正常气腹压条件下后腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗ADPKD的临床资料。比较术中出血量、手术时间、术后恢复时间、术后并发症。对比术后疼痛恢复情况、血压水平及肾功能变化。结果两组平均手术时间及术中出血无明显差异；低气腹压组术后并发症少，肠道恢复间及术后住院时间缩短，差异具有显著性（P＜0.05）。术后随访，低气腹压组能有效缓解腰腹部疼痛、降低血压水平，差异有显著性。在术后GFR改善方面，低气腹压组优于正常气腹压组（P＜0.05）。结论低气腹压下多囊肾去顶术是治疗中期ADPKD的一种安全有效的方法。

【关键词】常染色体显性遗传多囊肾病腹腔镜气腹压

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）33-0209-02

常染色体显性遗传性多囊肾病(autosomaldominantpolycystickidneydisease，ADPKD)，又称多囊肾，是泌尿系统常见的先天性遗传性疾病之一。大多至40岁左右开始出现症状，至60岁约有45%的ADPKD患者发展成为终末期肾病[1]。研究表明对ADPKD病人采用腹腔镜囊肿去顶术能降低血压，减轻疼痛和改善肾功能[2]。随着腹腔镜技术的发展与成熟，后腹腔镜囊肿去顶术治疗多囊肾在临床广泛应用。我们在后腹腔镜多囊肾去顶减压术的气腹压力方面作了一些探讨和改进，取得了初步经验，现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

2007年5月至2012年5月期间确诊为ADPKD，行后腹腔镜双侧多囊肾去顶减压手术，资料完整者有46例。其中低气腹压下实施手术26例，男13例，女13例，年龄35～63岁，平均年龄50.8岁。随访31～43个月（第二次手术后开始），平均38．2个月。正常气腹压下实施手术20例，男11例，女9例，年龄32～68岁，平均51.8岁。随访36～45个月，平均38.5个月。术前腰腹部疼痛25例，高血压16例，合并结石7例，无症状9例。

1.2手术方法

手术采用分期单侧手术方式。先处理症状严重或囊肿体积较大、压迫明显的一侧，3-6个月后再处理另一侧。手术采用后腹膜腔入路，全身麻醉，气管插管，侧卧位。腋中线髂嵴上2cm切开皮肤，钝性分离肌层及腰背筋膜至腹膜后间隙内。手指引导下于腋后线肋缘下、腋前线肋缘下穿刺建立手术通道。低气腹压组注入低压(6～8mmHg)CO2气体，正常气腹压组注入(13～15mmHg)CO2气体。对于较大的囊肿．将囊肿大部分游离，切开囊壁吸尽囊液，距肾实质约5mm处用带电凝的剪刀剪去囊壁．彻底止血。对较小的囊肿用电凝钩直接烧灼囊壁。吸尽囊液。注意勿损伤肾盏。冲洗干净，放置引流管。

2.结果

两组患者的年龄、性别、身体质量指数、合并肾结石者、有腰腹疼痛者、有高血压者及肾功能水平差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

全部46例患者均顺利完成手术，单侧肾脏囊肿处理数量(175±61)，无中转开放手术者。两组均未出现术中并发症，均未输血。两组在手术时间、术中出血量无显著差异(P>0.05)。低气腹压组术后肠道功能恢复时间、术后需使用止疼药的患者例数及住院天数方面优于正常气腹压组(P<0.05)；术后并发症少于正常气腹压组(P<0.01)。见表2。

与术前比较，术后一月复查患者肾脏体积均有显著缩小，平均约82.2%，两组比较差异无显著性。术后3月部分患者肾脏体积开始上升，至随访结束时体积约为术前25%。低气腹压组术前有疼痛症状13例，平均疼痛评分为4.8±0.6／10，正常气腹压组有疼痛症状者12例，平均疼痛评分为4.7±0.7／10，两组无明显差别。手术后疼痛均有好转，但低气腹压组效果显著。手术前，两组高血压患者的比例分别为9／26和7／20。术后分别有6例血压下降，其中各有2例血压恢复至正常，降压药物使用量减少。正常气腹压组有3例患者血压无明显变化。在随访中，低气腹压组血压更平稳，差异有统计学意义。两组患者术前肾功能均处于代偿期，术后第一天复查肾功能，肌酐水平上升，约2%-5%，尿素水平降低，约一周后恢复正常，随访期内无明显变化。术后1个月，两组GFR的平均值都有增加（15.3-22.1ml/min），低气腹压组增加约35.7%，正常气腹压组增加约27.8%，两组比较差异具有显著性，(P＜0.05）。术后1年及随访结束时复查GFR，两组均较术前有所改善，但低气腹压组明显好于正常气腹压组，差异具有显著性，(P＜0.05）。

表1两组患者一般资料

3.讨论

ADPKD患者多于40岁以后发病，随着年龄增长，囊肿逐渐增大、增多，并出现腰腹部疼痛、高血压等症状，早期多采用药物控制，如无效则施行手术治疗。对手术的利弊及时机的选择一直存在较大争议，我们认为符合前述纳入标准之一即有手术适应症，建议手术治疗。

术后近期，两种手术方式都取得了满意的临床效果。均有约84％的患者疼痛消失，少数患者虽仍有疼痛，但疼痛程度明显减轻。部分患者疼痛持续原因可能与合并结石有关。低气腹压下手术对高血压也有治疗作用，并发高血压的患者术后约70%患者的高血压缓解，约20%患者血压降至正常。两组比较差异有显著性。综上所述，低气腹压下后腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗ADPKD临床效果确切，减少了术后并发症，减缓了肾功能恶化速度。但不同气腹条件对ADPKD患者术后肾功能的影响目前尚无相关研究及报道，本文还有许多不足及需要改进的地方，仍需要大样本前瞻性随机研究和长期随访来进一步证实。

参考文献

[1]汪朔，邵四海，沈柏华等.后腹腔镜和开放去顶减压术治疗多囊肾的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志，2008，23(11)，821-823.

[2]钟义洋，潘斌.后腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗成人型多囊肾疗效观察[J].山东医药，2013，53(12):70-71.