锁骨钩治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位的疗效研究及并发症的防治

锁骨钩治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位的疗效研究及并发症的防治

尹乾斌蒲超

尹乾斌蒲超（四川省绵阳市骨科医院621000）

【摘要】目的探讨锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折的疗效、并发症发生原因及处理方法。方法全部病例均切开复位锁骨钩钢板内固定，对肩锁关节脱位行肩锁韧带及喙锁韧带行修复治疗。结果对所有病例进行随访、观察和分析。术后随访3～24个月，平均愈合时间3～6个月，分析13例出现了不同程度的并发症,主要有患肩疼痛,患肩活动时有响声,脱钩及螺钉拔出,患肩活动障碍及锁骨近端应力骨折等。骨折患者再次手术,骨折和韧带愈合后取出内固定后11例患者经过功能锻炼等方式并发症消失,1例患肩疼痛和1例活动时响声没有缓减,1例肩关节活动外展仅45°。肩关节功能按照Herscovici标准：优50例，良7例，可5例。结论:锁骨钩钢板是目前治疗肩锁关节周围创伤的主流术式,但是要想达到良好的疗效,减少并发症的发生,医生需要严格掌握手术内固定适应证及科学正规使用钢板,并指导和监督患者的手术后康复训练,以及与患者及家属进行充分的手术前后交流和解释。

【关键词】肩锁关节脱位；锁骨远端骨折；锁骨钩钢板；喙锁韧带及肩锁韧带

肩锁关节脱位及锁骨远端骨折是肩部创伤性中常见的疾患，根据我科2007年4月至2012年12月62例肩锁关节脱位及锁骨远端骨折的病例，其中T0ssyⅢ型肩锁关节脱位30例，合并锁骨远端骨折10例，单纯锁骨远端骨折折Craige分型Ⅱ型8例,Ⅴ型4均采用国产的锁骨钩钢板固定，全部病例均切开复位锁骨钩钢板内固定，对肩锁关节脱位行肩锁韧带及喙锁韧带行修复治疗，并全部随访。现将资料总结并进行回顾性研究，报告如下。

1临床资料

1.1一般资料：本组26例,男19例,女7例,年龄18～70(平均42.5岁)。其中右侧伤21例,左侧伤5例。受伤原因：摔伤11例,交通伤13例,压砸伤2例,其他原因例。受伤时间距手术时间2～8d，平均4-5d。其中肩锁关节脱位TossyⅢ型5例,Ⅳ型9例;锁骨远端骨折Craige分型Ⅱ型8例,Ⅴ型4例。患者均应用AO/AISF锁骨钩钢板进行手术复位固定。

1.2方法:采用臂丛、臂丛加颈丛麻醉,平仰卧体位,患肩垫高,沿锁骨外1∕3、肩锁关节后方至喙突方向横弧形切口,长度约6～9cm。逐层切开皮肤、皮下、部分斜方肌及三角肌，止血进入。显露锁骨远端、肩锁关节及喙锁韧带断端，对于锁骨远端骨折的患者，显露骨折端，清理断端后骨折复位钢针临时固定[1]，检查喙锁韧带的情况，钝性分离锁骨外端与肩峰后方间隙，选择合适长度的钩钢板并将锁骨钩插入肩峰后下角，钢板置于锁骨上，复位将钢板贴服锁骨中段时若压力太大或者在肩峰下外可以触及钩尖，给予弯曲塑性或者截短钩尖至合适，予以螺钉3～4枚固定。[2]，对于TossyⅢ型、Ⅳ型脱位患者，显露锁骨远端和肩锁关节，清理关节内已经破碎的软骨盘、血肿及碎骨片，尽量不加重肩锁韧带的损伤，仔细检查肩锁、喙锁韧带损伤程度，基本确定修复方案。若喙锁韧带断裂，予以可吸收线缝合残端暂不打结，将AO/AISF锁骨钩钢板钩尖紧贴肩峰内下缘插入肩锁关节后方的肩峰下。同法调整至张力、压力适当，复位良好后在锁骨远端及中段3～4枚螺钉固定，再打结喙锁韧带缝合线，修复肩锁韧带及关节囊。术中C臂透视证实复位及固定效果。对于肩锁关节脱位患者我们常规进行肩锁韧带、关节囊、喙锁韧带、切开三角肌、斜方肌的修复。冲洗创口，严密止血，逐层缝合，放置引流管，无菌纱布包扎回房。手术后4周内三角巾悬吊，术后疼痛能忍即开始进行肩关节被动功能锻炼，4周后开始正常活动及加强肩关节的锻炼，手术后1个月、2个月、3个月、6个月、12个月定期门诊复诊X线检查，肩锁关节脱位术后满3月就取出钩钢板，复查骨折愈合﹙一般半年以上﹚就取出内固定[3]

2结果

本组26例均得到随访，时间3～24个月，平均9个月。肩关节功能按Herscovici标准进行评定，优：肩部不痛，恢复正常工作，活动不受限，外展肌力5级;良：轻度疼痛，日常工作稍有影响，肩关节活动稍受限，外展肌力4级;可：肩部中度疼痛，日常工作较多影响，外展45°～90°，外展肌力3级;差：严重疼，不能工作，活动少于45°，外展肌力2级。本组：优14例，良7例，可5例。其中1例发生肩峰下撞击，在钢板取出后，症状消失，肩关节活动正常。本组14例出现了不同程度的并发症,主要有患肩疼痛,患肩活动时有响声,及螺钉拔出,患肩活动障碍及锁骨近端应力骨折、钢板断裂等。骨折患者再次手术,骨折和韧带愈合后取出内固定后11例患者经过功能锻炼等方式并发症消失,1例患肩疼痛和1例活动时响声没有缓减,1例肩关节活动外展仅60°。

3讨论

3.1肩锁关节解剖及生物力学分析：锁骨呈“S”形，位置表浅，易受外伤而导致骨折。肩锁关节面呈外上斜向内下的50°倾斜面，5°～8°生理活动度，肩锁关节为功能性微动性关节，其稳定性主要由肩锁韧带、关节囊、喙锁韧带维持。钩钢板利用关节桥接杠杆原理及动力加压钢板原理，有固定牢固、允许锁骨的旋转运动、允许早期活动、钩偏置设计避免插入肩锁关节等优点，通过固定在锁骨上的钢板和穿越肩峰下的钩，有效地限制了肩锁关节在水平、垂直、旋转3个方向的移动，为喙锁韧带、肩锁韧带或锁骨外侧骨折的愈合创造稳定的力学环境[5]。它允许钢板的钩在肩峰下做轻微的滑动，既有利于关节周围的关节囊及韧带在微动的内环境下修复，维持关节稳定的同时又能保留关节的功能，有助于早期的功能恢复。所以锁骨钩钢板非常符合肩锁关节的解剖结构、生物学特点，用于治疗锁骨远端创伤有明显优势。

3.2锁骨钩钢板相关并发症的可能原因及处理方案

3.2.1术后反复肩痛是锁骨钩钢板内固定最常见并发症，本组12例患者在术后出现肩峰部疼痛、以活动时明显，尤其是做外展或上举动作时,或有弹响、异物感。原因分析有以下几点：①钢板远端的钩形部分过长刺激软组织引起摩擦疼痛；②锁骨钩插入肩袖，造成肩袖损伤引起肩峰下撞击综合症;③患者存在个体及解剖差异以及术中钢板塑形不够，因杠杆作用造成肩峰下的钢板钩尖对肩峰向上的压力过大而引起或锁骨远端下压与骨膜间压力过大，局部摩擦形成炎性介质堆积，产生异物感及疼痛感，杠杆作用力越大术后肩峰部出现疼痛概率越大;④肩锁关节内软骨盘残留、碎骨片未清理干净、锁骨远端关节面破碎导致创伤性关节炎;⑤患者合并肩周软组织损伤较重或年龄偏大，未能进行有效的功能锻炼导致肩周炎发生；⑥肩袖的损伤未得到诊断、治疗，被误认为是肩锁关节术后引起的⑦内固定稳定性差，术后过分依赖外固定，不能早日进行关节功能锻炼。

3.2.2早期术后拍片见肩锁关节处于再脱位或半脱位：原因可能为：①术中肩锁关节暴露不好，肩锁关节内嵌入的软组织清除不干净导致复位不良等原因就匆忙固定，术中未及时透视，盲目自信；②术中锁骨钩钢板插入肩峰下过短，或则锁骨钩太短，钩部长度有13mm、18mm，术前未根据病员个体差异准备好不同长度的钩钢板，病员做肩关节内收运动时锁骨钩从肩峰下滑出导致手术失败。

3.2.3锁骨钩钢板螺钉松动退出、钢板近端撬出及钢板断裂：本组有1例患者术后6周复查X线示钢板近端螺钉松动退出，1例术后4个月复查X线示钢板远端断裂。原因可能为：①锁骨钩钢板的固定使锁骨、肩峰、钢板形成一个整体，限制了肩锁关节的微动，强力主动及长时间反复肩关节外展上举增强了近端螺钉处的应力。②在内固定骨界面杠杆系统中存在钢板近端与骨界面组成的杠杆一端和钢板远端与锁骨远端界面组成的杠杆支撑点两大应力集中点，由于杠杆作用的力臂短，钩钢板与钩结合处及近端螺钉承受的提拉力过大。③锁骨钩钢板安放位置及塑形欠佳，使内侧螺钉成为高应力区，螺钉周围骨质逐渐吸收进而使钢板螺钉松动上翘。④局部再受突然直接暴力导致内固定断裂。⑤术中反复更换螺钉造成螺纹与骨质的卯合力下降。⑥老年患者有明细骨质疏松者。

3.2.3肩峰下骨及锁骨远端部分骨溶解：肩峰后缘多发生，严重可导致肩峰骨折。本组发生1例，为体力劳动者，无症状，有长期高强度活动史，X线表现为钩部周围可见光滑的低密度影。原因可能为在前后方向上，因行锁骨钩钢板固定后但肩锁关节存在微动，钩部微动的后方阻力依靠肩峰底面的拱形隆起后缘提供，肩峰后缘在点应力的切割下，长期磨损吸收。如果再有高强度、高频率的屈伸活动，则会加重这一破坏过程。局部杠杆形成的持续高压力也会引起骨质破坏吸收。

3.2.4术后锁骨钩钢板周围骨折：①术中锁骨钩钢板塑性不良，导致锁骨钩钢板与锁骨贴附不良，进而近端螺钉固定不良，造成局部应力过大而骨折；②术后锻炼未加强保护；③术后未按时复诊，未在骨折愈合后或肩锁韧带等修复后及时取出内固定。④再次肩部受到直接或间接暴力导致骨折。

基于以上的原因分析，我科采用以下几方面的对策：①术前应仔细检查，明确和并有无其他相邻重要组织的损伤；②，术前根据X片，选择合适钩长度的锁骨钩钢板，针对骨质严重疏松者可以选用锁定钢板，术中应分散局部应力，钢板钩部及体部应充分塑形使之与肩峰后下骨面及锁骨上骨面匹配;③增大钩骨接触面积，术中外展、上举、旋转肩关节选择尖钩与肩锋下骨面最佳接触点；④尖钩充分置入，防止插入肩袖，术中彻底游离肩峰下软组织及骨膜。保护维持肩锁关节稳定的动力稳定组织，尽可能少剥离锁骨远端的三角肌及斜方肌止点;⑤术中仔细清理肩锁关节干净，仔细修复喙锁韧带、肩锁韧带及关节囊，撕裂的三角肌及斜方肌止点;⑥术中锁骨最近端改用用单皮质螺钉固定技术，有利减轻局部应力，减少锁骨骨折的机率；⑦术中一定要透视，有问题可以及时纠正；⑧术前与病员充分沟通，术后向病员讲明相关的注意事项，指导患者适量合理有效的功能康复锻炼，建议病员定期门诊随访。手术后4周内前臂吊带悬吊，第1周开始进行被动功能锻炼，4周后开始正常活动及加强肩关节的锻炼，对于锁骨远端骨折患者注意锻炼不应过频，防止术后骨折端微动而不愈合。手术后1个月、3个月、6个月、12个月定期门诊复诊X线检查，肩锁关节脱位3月内取出钩钢板，骨折愈合后一般半年以上取出内固定。

参考文献

〔1〕李山珠，梅炯，吴卫平，等.不稳定性锁骨外侧骨折及肩锁关节脱位的手术治疗.骨与关节损伤杂志，2004，19：367-368.

〔2〕郭秀全、杨丙秀。锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位并发症分析〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2010,25（11）:1045-1046.

〔3〕王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京：人民卫生出版社，2001，504-505.

〔4〕孟宪卿，梁虎，邱国良，高洪宽，锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的罕见并发症分析，中国骨与关节损伤杂志，2012,27（5）:448-449.

〔5〕朱义用，吴永昌，汪建良，锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位断钩原因分析，中国骨与关节损伤杂志，2012,27（7）:665-666.