可行走硬膜外分娩镇痛联合导乐分娩的效果

可行走硬膜外分娩镇痛联合导乐分娩的效果

陈滢

陈滢

（广西科技大学柳州市人民医院５４５００６）

【中图分类号】Ｒ２【文献标号】Ａ【文章编号】２０９５－７１６５（２０１５）０７－０４３５－０２

蛛网膜下腔－硬膜外联合阻滞镇痛（ＣＳＥＡ）配合使用低浓度的罗哌卡因及小剂量苏芬太尼，具有更明显的运动和感觉神经阻滞分离特性，不阻滞运动神经，达到可行走的分娩镇痛，使用产妇自控硬膜外镇痛技术（ＰＣＥＡ）能够提供个体化药物剂量，强调了产妇的亲身参与，增加了产妇的满意度［１］。导乐陪伴分娩是近年来国际产科学界极为提倡的一种全新的分娩护理模式，强调产程中陪伴与支持的重要性，是ＷＨＯ“正常分娩监护实用守则”中有用的、鼓励使用的措施，既体现了以人为本，以产妇以及她们的胎婴儿为中心的产时服务新模式［２］。本研究旨在观察将蛛网膜下腔－硬膜外联合阻滞镇痛（ＣＳＥＡ）与导乐陪伴联合应用的效果。

１资料与方法

１１临床资料纳入病例：产妇年龄≤３５岁，美国标准协会（ＡＳＡ）Ｉ－ＩＩ级足月妊娠的初产妇，单胎头位，无产科高危因素，无阴道分娩禁忌症及椎管内麻醉禁忌症，产程进入活跃期后（宫口开大３ｃｍ）自愿接受或不接受蛛网膜下腔－硬膜外联合阻滞镇痛（ＣＳＥＡ）并签署知情同意书。三组产妇年龄、身高、头位评分及新生儿体重，组间差异无统计学意义（Ｐ＞００５），具有可比性。

１２方法产妇进入活跃期（宫口开大３ｃｍ），用多功能监护仪连续监测产妇的心率、血压、呼吸及血氧饱和度，开放静脉通道，给予吸氧，由麻醉师对Ａ、Ｂ组产妇进行穿刺（Ｌ２－３或Ｌ３－４），穿刺成功后注入舒芬太尼５ｕｇ混合液，负荷剂量５ｍｌ，观察排除麻药中毒不良反应，取出腰麻穿刺针，置入硬膜外导管，镇痛平面控制在Ｔ１０以下，连接病人自控镇痛泵，给药方式为持续背景输注加产妇自控硬膜外镇痛（ＰＣＥＡ）给药：溶液总量１００ｍｌ（罗哌卡因１００ｍ＋舒芬太尼４５ｕｇ＋０９％氯化钠８９ｍｌ），背景输入量５ｍｌ／ｈ，ＰＣＡ自控加药量５ｍｌ／次，锁定时间２０ｍｉｎ，总容量限定２０ｍｌ／ｈ。宫口开全时夹闭自控泵停止给药，胎儿娩出后继续使用。对Ａ、Ｃ组产妇实行一对一导乐陪伴，Ａ、Ｂ、Ｃ三组产妇均给予持续胎心监护。

１３观察指标（１）记录镇痛前、活跃期宫口近开全、宫口开全时的疼痛评分。采用视觉模拟疼痛评分法（ＶＡＳ），其中０分表示完全无痛，１０分表示无法忍受的剧烈疼痛，依据产妇的感受，数值越大表示疼痛的程度越强；（２）记录同时点的肢体运动阻滞程度。采用改良Ｂｒｏｍａｇｅ评分，０为分无运动阻滞，１分为不能屈曲髋关节，２分为不能屈曲膝关节，３分为不能屈曲踝关节，４分为不能动脚趾；（３）产程活跃期、第二产程持续时间，催产素使用情况；（４）分娩方式、产时出血量；（５）新生儿Ａｐｇａｒ评分及胎儿宫内窘迫发生的例数（羊水ＩＩ、ＩＩＩ°浑浊或胎心率异常）；（６）产妇ＰＣＡ按压次数及自控镇痛泵中的药物用量；（７）药物不良反应，出现下肢麻木、低血压、恶心、皮肤瘙痒及尿潴留的例数；（８）第二产程产妇肛门坠胀感及配合用力情况。

１４统计学方法结果采用ＳＰＳＳ１１０统计学软件包进行分析处理，计量资料的比较采用平均数±标准差，进行ｔ检验，计数资料采用Ｘ２检验，Ｐ＜００５差异有统计学意义。

２结果

２１ＶＡＳ评分三组产妇镇痛前ＶＡＳ评分差异无统计学意义（Ｐ＞００５），镇痛后三组产妇在不同时间点的ＶＡＳ评分组间差异有统计学意义（Ｐ＜００５），见表１。

３讨论

分娩虽然是个生理过程，但疼痛却是分娩应激的主要原因，生理上的疼痛以及过度紧张的情绪、对分娩过程的恐惧及焦虑的精神状态都可诱发严重的产痛。产妇因为疼痛导致呼吸加深加快，大量出汗，呕吐，产妇脱水，体内儿茶酚胺增加，心脏负荷加重，过度换气，体力消耗过多，可导致母儿酸碱平衡紊乱，引起胎儿窘迫，影响子宫有效收缩，使产程异常，剖宫产率增高，而且产程心理创伤及产后抑郁的发生亦与之有关［３，４］。

分娩镇痛涉及到心理和药理等不同方面。１９９２年美国妇产学院（ＡＣＯＧ）分娩镇痛委员会指出：理想的分娩镇痛必需具备以下特征，对母婴无影响，易于给药、起效快，作用可靠，满足产程镇痛的需要，避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动，产妇清醒，可参与分娩过程，必要时可满足手术需要［５］。１９９３年美国哈佛医学院公布了“可行走硬膜外分娩镇痛”技术的研究结果，蛛网膜下腔－硬膜外联合阻滞（ＣＳＥＡ）的麻醉镇痛技术，罗哌卡因及脂溶性阿片类药如苏芬太尼的应用以及自控给药（ＰＣＡ）的个性化模式，使“可行走的硬膜外镇痛”逐渐成为接近理想的分娩镇痛方法［６］。但是，也有研究表明，产妇的焦虑程度影响硬膜外分娩镇痛效果，不同焦虑程度的产妇其镇痛效果、产程、应激反应均不同，焦虑程度重者较无焦虑者效果差［７］。导乐陪伴分娩是由一个具有生育经历、具有产科专业知识的、有处理产程经验的助产士、护士或医生来承担，在整个分娩过程中对孕产妇及家人提供持续的生理、心理和信息支持，指导帮助产妇在宫缩时如何保持平静和放松、呼吸及有利于分娩的体位，鼓励产妇进食、排尿，在第二产程中指导产妇用力，及时发现和处理产妇的各种情况，并对将要采取的医疗措施进行沟通与解释。通过导乐陪伴减轻产妇对分娩的恐惧及焦虑状态，积极调动产妇的主观能动性参与分娩过程，增强产妇的自信心，降低因为产妇情绪异常而产生的母婴不良并发症［８］。

参考文献

［１］刘兴会，吴连方．分娩镇痛的临床应用与管理［Ｊ］中华妇产科杂志，２００５，４０（６）：３６２－３６４

［２］黄醒华．分娩期的现代管理［Ｊ］．中国妇幼保健，２００２，１７（５）：３１６－３１８

［３］曹泽毅主编．中华妇产科学．北京：人民卫生出版社，１９９９．２２１－２２４，２５４－２６１

［４］范玲，吴连方．产妇分娩期的生理及心理特点［Ｊ］．中国实用妇科与产科杂志，２００５，２１（５）：２７６－２７８

［５］周俐媛，张丽娟．分娩镇痛的应用现状［Ｊ］．中国妇幼保健，２００２，１７：５００－５０１

［６］曲元，吴新明，徐成娣，等．腰麻＋硬膜外麻醉和病人自控镇痛用于分娩镇痛的可行性［Ｊ］．中华麻醉学杂志，２０００，２０：２１６－２１９

［７］王静，张文真，何向群，等．产妇的焦虑程度对硬膜外分娩镇痛的影响［Ｊ］．中国疼痛医学杂志，２００５，１１．（２）：８５－８７

［８］龚护民，张文真，许艳．产妇焦虑与相关神经内分泌激素水平的变化及意义［Ｊ］．现代妇产科进展，２００５，１４（６）：