脑卒中的康复治疗

脑卒中的康复治疗

王峥

佳木斯大学机械工程学院黑龙江省佳木斯市154007

脑卒中（俗称中风）是一组急性脑血管病的总称，包括缺血性的脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死和出血性的脑出血、蛛网膜下腔出血。其常见的病因为高血压、动脉硬化、心脏病、血液病、先天性血管病等。脑卒中具有高发病率、高死亡率和高致残率的“三高”特点。中国每年新发脑卒中患者约200万人，其中70%—80%的脑卒中患者因为残疾不能独立生活。循证医学证实，脑卒中康复是降低致残率最有效的方法，也是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节。现代康复理论和实践证明，有效的康复训练能够减轻患者功能上的残疾，提高患者的满意度，加速脑卒中的康复进程，降低潜在的护理费用，节约社会资源。为此，开展脑卒中康复，改善患者的功能障碍，提高其生活自理能力，使他们最大限度地回归社会具有重要的意义。

脑卒中的康复治疗是利用神经系统的可塑性和功能重组的原理，促进上位中枢对运动控制，抑制异常的、原始的反射活动，改善运动模式，对抗痉挛形成，重建正常的运动模式，同时增强肌力。脑卒中患者神经功能损伤后中枢神经系统结构和功能上具有代偿和功能重组能力，即“脑的可塑性”，其他的脑细胞将通过轴突的再生、树突的“发芽”以及突触阀值的改变来做为“脑的可塑性”的生理、生化和形态学改变的基础，但这种可塑性需要进行特殊的功能锻炼及反复的练习活动而获得。脑卒中患者中枢神经受损后，大脑脊髓有一定的可塑性，大脑尚有区域性功能重组特性，特别是当瘫肢进行有目的的活动时，其相应支配的脑功能区的血流量明显增加，这是药物治疗所不能达到的，也是任何药物不能替代的。

关于脑卒中的康复时机，国际上没有明确的限定。在康复治疗时机的把握上，过去，人们普遍把在发病半年内接受康复治疗归属于较早接受康复治疗之列，其实，对于中枢神经损伤的再生和修复过程而言，为时已晚。目前，许多康复医学专家认为康复治疗的介入时间越早越好，早期康复不仅可以改善神经功能，提高ADL能力，还可以杜绝或减轻废用综合征的发生。康复专家主张，只要患者神志清楚、生命体征平稳、神经系统体征不再进展48h，GCS评分>8分，即可开始康复治疗。一般来说，缺血性脑卒中发病一周后，出血性脑卒中发病两周后即可进行康复训练。尤其对运动功能而言，康复开始时间越早越好。需要注意的是急性期患者肢体良肢位摆放和患肢进行被动活动十分重要。但对伴有严重的合并症或并发症，如血压过高、严重的精神障碍、重度感染、急性心肌梗死或心功能不全、严重肝肾功能损害或糖尿病酮症酸中毒等，应在治疗原发病的同时，积极治疗合并症或并发症，待患者病情稳定48h后方可逐步进行康复治疗。

脑卒中的康复原则（1）选择合适的早期康复时机。根据国家“九五”攻关课题“急性脑卒中的早期康复”的结论证实：“在缺血性脑卒中时，只要病人神志清醒、生命体征平稳、病情不再进展48小时后即可进行康复”是安全、可靠、有效和可行的。而高血压、实质性脑出血病人一般宜在病后10~14天开展康复。（2）康复治疗计划必须建立在康复评定的基础上，由康复治疗小组共同制订，并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完善，做到个体化治疗。（3）康复治疗贯穿于脑卒中治疗的全过程，做到循序渐进。（4）康复治疗必须有患者的主动参与及其家属的配合，并与日常生活和健康教育相结合。（5）采用综合康复治疗，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、传统康复治疗和康复工程方法等。

近年来，随着重症监护技术和综合抢救技术的提高，脑卒中患者病死率已有显著下降，如何使患者生存质量提高已成为神经和康复领域关注的焦点。欧美发达国家均在制定急性卒中临床实践指南中将康复治疗列入了不可缺少的重要项目。由此可见早期康复的介入能促进神经功能恢复，减少并发症和降低致残率，提高患者生存质量，更好的回归社会已是国内外公认的事实。值得注意的是如何由专业的康复师和神经科医师共同协调，根据患者的不同情况，制定较为完善的个体化的康复计划，并由康复治疗师按计划进行规范化的康复训练是急性脑卒中患者成功康复的关键。然而由于传统医学模式的影响，目前，在国内大部分二、三级综合医院中能在脑卒中患者发病急性期立即由专业康复师、康复治疗师介入，与神经科医师共同在早期制定系统的、规范的、完善的康复计划并得以实施的医院为数不多，因而，脑卒中患者早期康复之路仍任重而道远。

随着我国老龄化人口的增多，老龄化社会的到来，我们神经科、康复科医师首先面临的是：（1）向传统的医学模式、学科分隔模式挑战，更新观念，加强神经科与康复科医师的沟通联系，增强临床医师对早期康复介入的认识，正确的把握早期康复介入的时机，确实有效的提高脑卒中患者的生存质量。（2）组建专业化的卒中病房（卒中康复中心），建立由专业化、系统化的临床医师、影像医师、康复医师组成的医疗单元乃是今后临床神经学及康复医学的发展方向。传统的观念认为，在脑卒中急性期要“卧床静养、减少活动”，在这种观念指导下，使中风患者出现各种并发症的机会增多。如：不翻身会导致褥疮、肺部感染、泌尿系感染，下肢深静脉血栓形成；长期卧床不活动容易出现废用综合征，瘫痪肢体出现废用萎缩、骨质疏松、关节挛缩变形；不正确的卧位姿势还会导致足下垂、足内翻等，目前认为脑卒中患者早期接受及时有效的康复训练后，可实现中枢神经系统功能重塑。

脑卒中康复预后取决于多种因素，包括治疗开始时间，病变性质（出血、梗塞），药物，手术，病变部位，护理，病变大小，继发并发症，病情进展趋势，家庭照顾，经济能力，年龄，康复开始时间，生活史：烟、酒嗜好，营养状况，脑血管病史，心、肺、肾内科并发症。影响康复预后不理想的因素包括：弛缓性瘫痪持续1个月以上，呈去大脑强直或去皮质层强直，缄默症和闭锁综合征，长时间昏迷或植物状态、大小便失禁，双侧偏瘫，忽略症、失认症，失语（特别是感觉性失语），抑郁、痴呆，精神症状，深感觉障碍，小脑性共济失调、眼震、复视、注视麻痹，假性球麻痹。

脑卒中患者一般都会留下后遗症，脑卒中致残的患者，如果早期积极并坚持康复训练，在3个月内，绝大多数患者的功能改善可以达到最大程度。经过康复工作者的不断实践，已经认识到康复是应从疾患发生之时就开始的，康复必须与治疗同时进行。我国“九五”攻关课题的研究还发现：早期康复治疗1个月以后，患者的功能得到部分改善，但如果停止训练，3个月后评测患者的功能又会减退。所以说脑卒中康复需要每周1～2次的康复巩固，而病后3个月是康复“黄金时期”，早期康复可以取得较好的效果。经过正规的康复训练，约60%～80％的病人在2～3个月内日常生活能够完全自理，正在工作的患者，1年以后30%可以回到工作岗位。

因此，康复治疗是脑卒中治疗的重要组成部分，它可明显降低脑卒中患者致残程度，康复治疗进一步推广是社会进步、医学发展的必然趋势。

作者简介：王峥，机械工程学院，工一十班，学号：18099641014。