高龄股骨粗隆间骨折的治疗

高龄股骨粗隆间骨折的治疗

金殿鑫李雪松赵胜

金殿鑫李雪松赵胜（辽宁省营口市老边区人民医院115005）

【摘要】目的探讨高龄股骨粗隆间骨折的治疗。方法对61例高龄股骨粗隆间骨折中分别采用空心加压螺钉内固定（A组，10例），,DHS内固定（B组，18例），PFNA内固定（C组，23例），治疗人工股骨头置换术（D组，10例）。结果59例获得15—25个月随访，A组股骨头坏死1例，其余各组患者髋部功能良好，行走正常。结论空心加压螺钉、DHS、PFNA内固定术及人工股骨头置换术均为治疗高龄股骨粗隆间骨折的有效方法，对有一种或多种不宜长期卧床的内科疾病及骨质疏松较重的患者宜选择人工股骨头置换术。

【关键词】股骨粗隆间骨折内固定人工股骨头置换DHSPFNA

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）37-0109-02

笔者自2011年1月～2013年2月应用空心加压螺钉、DHS、PFNA内固定及人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折61例，分析比较上述方法的疗效，报告如下。

1.临床资料

1.1一般资料

共61例，男29例，女32例，年龄60～88岁，平均71岁，受伤原因：摔伤52例，交通事故9例，均为闭合性骨折，按Evans[1]分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型16例，Ⅲ型21例，Ⅳ型13例，逆粗隆间骨折1例。入院后均给与患肢牵引，完善检查，受伤至手术时间2～7d。

1.2手术方法

1.2.1空心加压螺钉组取仰卧位，患臀部稍垫高，均采取在c型臂X线机透视下行闭合复位小切口入路，在导针引导下，成品字形拧入三枚空心加压螺钉，确保其均在股骨颈内。

1.2.2DHS组取仰卧位，患臀部稍垫高，取髋关节外侧入路，暴露大粗隆，骨折端及股骨上段，牵引撬拔复位，恢复颈干角，在透视下将动力髋螺钉置于股骨颈后下1/3处，常规螺钉固定股骨近端，若大粗隆粉碎骨折可予以钢丝捆扎。

1.2.3PFNA组取健侧卧位或仰卧位，在股骨大粗隆顶点处向上做一长约4～6cm纵行切口，在大粗隆顶点靠外侧开口作为入钉点，牵引复位，恢复颈干角，在c型臂X线机透视下置入PFNA及远端锁钉。

1.2.4人工股骨头置换术取健侧卧位，髋关节外侧入路，逐层暴露，十字切开后关节囊，暴露股骨颈及骨折部位，尽可能恢复股骨近端形状，距小粗隆上方1.5cm处截骨，复位骨块用钢丝固定，扩髓后，冲洗髓腔，注入骨水泥，固定假肢柄和双头，在骨水泥完全凝固前加固大小粗隆的骨折块，复位髋关节，检查假肢对位良好，髋关节活动良好，双下肢等长，置管引流，逐层缝合。

1.3术后处理主要目的是防止卧床并发症和加快康复训练，常规使用低分子肝素钠及抗生素,鼓励指导早期肌肉收缩活动，防止下肢深静脉血栓形成。

2.结果

本组获得随访的59例，平均愈合时间A组10.6周，B组11.4周，C组11.2周，D组12.2周。并发症：A组出现1例退钉，股骨头坏死，B组1例内固定松劲、断裂，1例髋内翻畸形，C组2例髋内翻畸形，D组1例假体周围骨折，4组髋关节Harris评分优良率分别为90%、91.2%、93.4%、90%。

3.讨论

目前对于有条件的高龄股骨粗隆间骨折应尽早行手术治疗，基本放弃了牵引保守治疗，因大多数患者具有一种或多种内科疾病并发症，故术前应完善检查，积极治疗内科并存疾病，降低手术风险，手术尽量做到时间短、创伤小、固定牢靠、便于早期锻炼，对于Evans型稳定的粗隆间骨折治疗，出血量小、暴露小、未行切开、骨折固定简单、愈合率较高，在基层医院便于推广使用，但需保证至少一枚螺钉在股骨距内，而其术后早期功能锻炼易出现退钉及骨折移位的风险，故卧床时间较长，只适合EvansⅠ型。DHS内固定，为动静力双重加压固定，目前仍被认为是治疗稳定的股骨粗隆间骨折首选的内固定方案及金标准[2]，但其对不稳定粗隆间骨折因其动力加压的性能及骨折的特殊性可使骨折远端外移导钉股骨颈缩短，骨折再移位，使固定失败，且不宜使用在逆粗隆间骨折及股骨粗隆下粉碎骨折。

PFNA内固定其为髓内中轴固定，固定强度高，可行闭合复位，对于逆粗隆间骨折及粉碎性粗隆间骨折，优于钉板系统，但因其操作难度较大，且闭合复位难以获得影像学的良好效果，患者及家属不易接受，基层医院不易开展，且不适用于骨质疏松严重和髓腔狭窄及股骨干过度前弓的患者。人工股骨头置换因绝大多数股骨粗隆间骨折，因其骨折部位血运丰富，大都愈和良好，故内固定方法仍为首选。笔者认为对有一种或多种内科并发疾病，骨质疏松较重的患者可早期下床活动，降低卧床并发症发生，但对股骨距粉碎，内后侧骨质不全的病例易发生假体周围骨折，假体松动而导致失败。

笔者认为成功治疗高龄股骨粗隆间骨折需要正确使用内植物和器械以获得坚强的内固定空心锁加压螺钉[3]，掌握好各种适应症，因地制宜，选择最好的手术方案。

参考文献

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第二版.北京:人民军医出版社，2002：677.

[2]PeyserA,WeilY,BrockeL,etal.Percutaneouscompressionplatingversuscompressionhipscrewfixationforthetreatmentofintertrochanterichipfracture[J].Injury,2005,36(11):1343—1349.Ⅰ.

[3]骨折治疗的AO原则第一版北京：华夏出版社、2005：441.