闭孔神经前支内收肌切断术治疗脑瘫后遗症患儿髋内收畸形80例

闭孔神经前支内收肌切断术治疗脑瘫后遗症患儿髋内收畸形80例

罗健飞

（昭通市中医医院骨伤科云南昭通657000）

【摘要】为了治疗脑瘫后遗症患儿髋内收畸形，对80例脑痉挛性瘫，年龄在5～15岁之间的患儿，开展内收长以及短肌或者闭孔神经前支切断术治疗。术后随访3～5年，内收肌挛缩以及痉挛得到明显改善，且肌张力下降程度超过1级，行走无明显髋内收畸形，髋关节稳定，疗效满意。只要病例筛选适当，操作正确，此手术是治疗痉挛性脑瘫后遗症患儿髋内收畸形的一种简单有效的方法。

【关键词】脑瘫后遗症；髋内收；内收肌；闭孔神经前支

【中图分类号】R720.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）34-0096-01

国际上在2006年定义脑瘫为：脑性瘫痪属于存在一组持续引发活动受限姿势发育或运动障碍的一类症候群，以上症候群一般是因发育过程中婴儿或者胎儿脑部遭遇到非进行性损伤导致的。脑性瘫痪患儿发生运动障碍，经常合并随感觉障碍、认知障碍、交流障碍、感知障碍、行为障碍以及继发性肌肉骨骼障碍[1]。脑瘫新定义中将肌肉骨骼相关问题首次加入，实际上是脑瘫患儿经常伴发肌肉肌腱挛缩、髋关节脱位、骨骼扭转、脊柱畸形等继发性骨骼肌相关问题。脑瘫儿童中内收肌痉挛属于常见的临床症状，无论是否能行走的脑瘫儿童，常常可以见到内收肌痉挛的情况象。如果不能得到及时有效的处理，可能会出现一些继发障碍。2012年开始我科承担本市肢残儿童手术矫治项目，本科对痉挛性脑瘫后遗症患儿髋内收畸形，智力无明显障碍的80例患者，施行内收长短肌，股薄肌，闭孔神经前支切断术，术后患儿髋内收畸形明显矫正，功能改善比较满意，报道如下。

1.临床资料

痉挛性脑瘫后遗症80例为本院2012—2018年每年市残联组织的住院患儿，智力发育大部分无明显障碍，少部分智力障碍不纳入统计。其中男73例，女7例。年龄在5～15岁之间，平均年龄9岁。产瘫占45例，后天原因占35例，均为双侧受累，内收肌群痉挛明显，肌张力增高按Ashwort评定标准[2]Ⅲ级8例，Ⅳ级55例，Ⅴ级17例，走路不稳，常常有双膝碰撞阻挡。双侧髋关节在屈膝屈髋90°被动外展检查，20°～30°占55例，31°～40°占17例，41°～50°占8例。髋外展肌力测定：5级30例，4级25例，3～4级25例。所有患者都施行双侧内收长短肌、股薄肌及闭孔神经前支切断术。

2.手术方法及结果

部分年龄较小患儿采用静脉复合麻，较大者用持续硬膜外麻，部分合并双侧/单侧跟腱挛缩畸形患儿采用插管全麻。手术于耻骨结节外下方2cm处起，垂直长收肌行走方向作2～3cm的横形切口，切开皮肤皮下组织，显露内收肌群，于内收长短肌间隙作顿性剥离，并切断长收肌，将其向下翻转牵拉，即清楚暴露短收肌及行走于其表面的闭孔神经前支和后支，将其游离后，切除闭孔神经前支。然后将短收肌、股薄肌切断。外展髋关节，检查髋内收畸形是否达到满意的松解，如大收肌前面的肌纤维紧张，也应行部份切断，彻底止血后缝合切口，术口用纱布条加压打包。术后双下肢用石膏夹板固定大腿，中间再横置一木棒，使双髋外展45°作外固定，2周拆线，4周后拆除外固定，做循序渐进的髋关节外展功能锻炼，持续半年以上。术后80例经3～5年的随访，髋内收畸形消失，内收肌张力降低一级以上，双髋关节屈膝屈髋90°被动外展检查外展角较术前增加30°以上，髋外展肌力均达5级，改善患儿行走步态，不存在双膝碰撞，且患儿剪刀步态完全消失，髋关节稳定，患儿以及家属相对满意。

3.讨论

此次数据研究涉及的80例脑瘫后遗症患儿均存在手术的明确适应证，术后得到显著效果。近几年来国内不少资料研究采取选择性脊神经后根束枝切断术对脑性瘫畸形治疗可将感觉神经传入减少，降低牵张反射活动，进而减少患儿肌张力，获得显著的术后效果。采取SPR手术有利于将患儿内收肌肌张力降低，术前应该全面评估脑瘫儿童运动功能，对需要切断患儿那些脊神经后根或者切断多少脊神经后根进行确定。SPR手术实施之后可将肌力酱烧，术后采取护理康复锻炼，尽早恢复肢体功能。儿童经SPR手术1年之后可显著改善其下肢功能，且5年之内获得进一步改变。但SPR手术存在复杂的手术过程。需要一定技术设备，且存在较大创伤，出现脊柱稳定性的安全隐患[3]。本次我院通过股薄肌、内收长短肌、闭孔神经前支切断术对痉挛性脑瘫后遗症髋内收畸形进行临床合理治疗，并且对患儿开展3至5年的随访，内收肌挛缩且痉挛和，切断且松解，获得不同情况的缓解，增加髋关节外展角大约30°。应用闭孔神经前支切断术可减少部分内收肌群由于失神经支配导致张力降低的现象。此次数据分析研究的80例脑瘫后遗症患儿张力降低程度超过1级。髋外展肌力一般由于术后开展髋内收畸形矫正治疗，获得重新平衡的髋内外侧肌力，对于功能锻炼十分有利，可恢复正常的肌力，达到5级及以上。虽然本次采取的手术方法比较简单，也可以达到矫正畸形平衡肌力、改善步态、稳定关节的作用。

为全面符合临床手术的预期小姑，本次进行手术过程中需要注重以下问题，（1）对脑瘫后遗症髋内收畸形进行矫正过程中需要将患儿髋内收长短肌、闭孔神经前支、股薄肌进行同时切断，尽可能保留患儿后支，单纯的切除闭孔神经前支或者内收肌切断不能达到以矫正畸形的目的；（2）不开展盆内闭孔神经切除治疗，一般是由于全切除治疗，只是剩下经坐骨神经分支支配的一些大收肌的部分纤维以及股神经分支支配的一些耻骨肌，不能提供足够的内收力量，术后十分容易产生髋外展畸形，增加治疗难度；（3）术后采取外固定方式髋45度的外展位姿势，到内收肌下移处的固定位置，直至恢复髋外展肌力为止；（4）将外固定去除后患者应该每日坚持锻炼外展肌力，避免发生内收畸形。

【参考文献】

[1]RosenbaumP,PanethN,LevionA,etal.Areport:thedefinitionandclassificationofcerebralpalsyApril2006[J].DevMedChildNeurolSuppl,2007,109:8-14.

[2]瘳可国，宁志杰，孙磊，等.选择性腰骶脊神经后根切断结合Ⅱ期矫形手术治疗下肢痉挛性脑瘫.中华骨科杂志，1996，16(10)∶610.

[3]王秋根，吴岳嵩，年申生，等.选择性脊神经后根切断术术后反应及其并发症分析.中华骨科杂志，1996，18(3)∶140.