目标管理在医保管理中的应用研究

目标管理在医保管理中的应用研究

司存武郭艳秋蔡航

司存武郭艳秋蔡航中国人民武装警察部队黑龙江省总队医院（150076）

邮寄：哈尔滨市新阳路558号武警总队医院医务处司存武收电话13936661907

摘要：目标管理已经广泛应用到了定点医疗机构的医保管理工作中，通过设置目标，围绕目标开展工作，在工作过程中医保部门、医院、各科室以及医务人员全体参与，建立目标考核体系，并与各科室绩效挂勾，推动了医务人员对医保管理的参与意识，提高了医疗服务水平，合理的控制了医疗费用。

关键词：目标管理；医保管理；应用

目标管理是指在分析外部环境以及内部条件后，经过权衡选择并确立将要在一定的时间内需要完成的目标，围绕这一目标进行组织、动员、激励、控制以及检查。[1]这一目标的选择既是一个当前需要重点关注的目标，又是一个在重点关注目标中最有可能实现的目标，在目标确立后，要分阶段进行量化，然后逐步的完成这一目标，从而保证最佳绩效和目标的实现。[2]目标管理目前已经在广泛应用在医院的全面质量管理工作中，对于规范医疗行为、提高医疗质量以及控制医疗费用等起到了不错的效果。我国医疗保险制度正在逐步实现“全民医保”，医保覆盖范围将逐步扩大，医疗服务的买方市场也在逐步扩大，定点医疗机构所面临的机遇和挑战也随之加大。要确保医保政策的有效落实，科学的管理措施对于提高医、保、患三者的满意度有重要作用。

一、目标管理的应用步骤

1、设置目标

医保管理部门、医院以及各科室结合各自的实际情况以及医保政策的要求制定医保工作目标。

目标的制定可以分成几个层次进行，第一是根据当地的医保管理部门要求、医保政策的落实任务、医保协议的要求以及医院的总体管理目标确立一个医院的总目标，可以设置一个几年的长期目标，同时确立医院在今年年底要达到的目标。第二是医院根据总目标向各科室进行解释，在确定总目标的内容、理念和具体要求后布置各科室的部门目标，要结合各科室的具体情况进行目标制定，确定包括医保政策培训、医保协议和政策的落实以及医保费用的管理三个目标在内医保质量的管理总目标。第三个是基层的目标和个人的目标。总目标的实现严重依赖于部门目标和基层目标的完成度，通过部门、基层和个人的有计划的组织、协调和控制完成各个量化的目标。目标的制定要考虑到合理性、可量化性、可考核性，能够通过具体的数量或质量指标进行目标考核，并且各目标执行单位或个人通过努力能够完成目标。

2、目标的实施和管理

1）设立医保管理小组

医保管理其中一个重要因素是医疗质量的管理，作为医疗质量的直接负责主体——医务人员，也应该参与到医保管理中，因此医保管理小组的设置不仅要有医保管理部门人员、医院工作人员，还要有各科室的临床一线医务人员，共同承担医保管理责任。医院层面的医保目标管理工作可以由院长负责，医保科作为主导，同时临床参与共同目标的管理与实施。医院各科室要以科室主任为责任人，护士长和医保专管员监管组成医保管理小组，并发动临床一线的医务人员进行全员参与。

2）医保管理小组的责任

医保管理小组要走进各科室，围绕医院总目标、各科室目标和基层目标进行针对各个层次的各种专项培训。要向各科室的临床一线医务人员认真讲解医保政策，明确医保政策执行度的意义和目的，确保医务人员能够在思想上做到统一。然后才能更好的围绕各科室的具体目标和工作要求进行努力。[3]

医保管理小组要向医务人员以及参保人员宣传医保政策，指导医务人员能够更为准确的理解、贯彻和落实医保政策，正确的运用医保政策与患者及其家属进行有效的沟通，认真对待医务人员和患者及其家属对医保政策的咨询和答疑工作，医保管理小组要严格的履行医保协议，并且做到医疗费用的合理控制。医保科作为医院内的医保职能部门，要更好的做到上传下达，在目标的制定、实施和考核过程中起到有效的监督作用，要切实的对临床一线医务人员进行培训和工作指导，更好的解决医保政策落实过程中产生的各种问题。

医保小组要与药剂和医疗质量控制科室进行定期的有效的沟通，了解参保患者的检查、治疗以及用药情况。及时干预并纠正不合理的情况，与医务科配合对各科室在临床医疗行为进行规范。同时也要与患者进行及时的沟通与动员，避免患者在符合出院条件的情况下却不愿出院造成卫生资源浪费的情况发生，缓解医院病床压力，确保医保基金能够更为合理的使用。

3、目标考核

考核目标可以由医院医保科进行专人负责，每月定期进行考核，了解医保质量的管理目标完成情况，对于各科室的医保培训、医保政策、医保协议的执行与落实，对于医保费用的使用情况以目标为指导进行考核。结合日常工作中收到的来自各渠道所反映的情况进行目标管理得分的计算，并与医院总目标进行对照，将考核情况纳入科室绩效统计中。考核信息要及时的在医院网内进行反馈，从而对存在的问题作出及时的整改。

二、目标管理应用效果

实行目标管理后，医保工作做到了目标明确，过程稳定，减少了医保工作中的不可控因素以及不可预知的情况，且考核量化明确，可操作性强。医务人员在参与过程中做到了良好的自我控制，及时的发现问题解决问题，工作过程目标明确，更容易开展工作。

目标管理实施后，医务人员对于医保政策的理解和执行更加准确、透彻，执行力度也在加大。在明确的目标激励和人人参与的责任感双重作用下，医保控制质量提升。目标考核的严格使医务人员对医保管理的参与积极性、执行主动性都有了明确的提高，在执行过程中也更注重与患者的沟通，使患者对医疗服务更为满意。最显著的效果是合理的控制了医保费用，在检查、治疗和用药上都更加合理化。

部分已运用目标管理法对医保进行管理的医院在实施一年后就取得了明显的效果，在医保费用的控制上取得了最为明显的效果，能够在全国药费增长大趋势下，取得医保患者在人均和次均药费的降低，而危重患者的医保比例在逐年上升，在降低患者医疗费用的条件下，提高了患者的医疗质量。

三、结语

目标管理法有效的提高了临床一线的医务人员对于医保工作的认可度、配合度和执行度，医保管理工作者与医务人员共同参与完成一个目标，既实现了管理职能，又有了更实际的经验，一改医保管理者单一的管理职能，成为医保工作的引导者、医务人员对医保政策执行的协助者，使医保工作能够以临床为主，更好的围绕病人进行管理。

参考文献：

[1]赵玉兰,骆亚非.目标管理在医保管理中的应用[J].重庆医学,2012(08):820

[2]张诗沅.选择式目标管理在医院医保管理中的应用[D].大连医科大学,2014

[3]罗民,梁晓艳,张金成.目标管理法在医疗保险管理工作中的应用[J].现代医院,2011(12):108-110