髋关节置换术后合并脂肪栓塞综合征的诊断及中西医防治

髋关节置换术后合并脂肪栓塞综合征的诊断及中西医防治

王龙1卫四来2

王龙1卫四来2

（1辽宁中医药大学辽宁沈阳110032）

（2辽宁中医药大学附属医院骨一科辽宁沈阳110032）

【摘要】脂肪栓塞综合征（fatembolismsyndrome，FES）是髋关节置换术后的一种严重并发症，其致残率高，并且有一定的死亡风险，诊断比较困难。若能早期诊断及时治疗，是可以中断其病理过程的。探讨髋关节置换术后合并FES的早期诊断与中西医防治方法，从而使相关理论知识更加条理与完善。对髋关节置换手术后采取积极有效的诊疗措施对改善FES患者的预后有着重要意义。

【关键词】髋关节置换术合并症脂肪栓塞综合征中西医

【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）34-0189-02

FES是由来自骨髓与其他组织的脂肪、脂类物质在乳化能力减弱、理化性质失常的血液中聚集成较大体积栓子，塞于肺、脑、皮肤、肾脏等器官的血管中而引发的以呼吸窘迫、中枢神经系统功能障碍以及皮肤黏膜出血为主要临床表现的综合征[1]，是髋关节置换术后严重并发症之一。在髋关节置换术后的发生率约为0.1%[2]。

1.诊断

典型的FES的表现为呼吸困难、神经系统症状和皮肤黏膜出血。

1.1经典Gurd[3]诊断标准包括：

（1）主要标准：呼吸系统症状及肺部X片“暴风雪征”，颅脑外伤以外的神经症状，皮下黏膜出血。

（2）次要标准：PaO2﹤60mmhg，Hb﹤100g/L。

（3）参考标准：心动过速，高热，血小板突然减少，尿中出现脂肪滴，血沉快，血清脂肪酶上升，血中有游离脂肪滴。

认同临床诊断FES，需有2项或2项以上主要标准，或1项主要标准加4项以上次要或参考标准。无主要标准，只有1项主要标准及4项以上次要或参考标准，疑为隐性脂肪栓塞。

1.2蔡贤华等[4]在Gurd标准的基础上制定了评分法诊断标准。

评分法诊断标准

分值≥6分者，结合病史及临床表现，即可早期诊断FES。

该标准强调早期诊断，具有简单、直观的特点，符合临床习惯，可操作性强。

1.3另外支气管肺泡灌洗液、病理快速冰冻油红O染色、MRI脑扫描也是早期诊断FES较为可靠的方法。

2.鉴别诊断

需与其他原因所致呼吸窘迫综合征、颅脑损伤、有皮肤出血点和眼底改变的创伤性窒息等相鉴别。据病史、发病过程、FES的临床特点，一般鉴别并不困难。

3.中西医防治

一旦出现FES，目前通用的治疗方式是纠正休克、呼吸支持、减轻脑损害及抗脂栓药物治疗。至今无一种药物可以直接溶解脂肪，消除脂栓。此上治疗实际上都属于对症治疗，特别是严重的FES临床治愈率较低。所以早期发现及预防显得尤为重要。

3.1中医防治

明代薛己《正体类要》曰：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”，指出局部与整体之间的关系是相互作用，相互影响的。手术创伤等，损及肢体筋脉，气血运行失畅而瘀阻，经脉不通而为患。所以宜用调和营卫脏腑，行气活血化瘀之方药。根据中医辨证论治辩证施药，可应用活血化瘀、行气止痛之方药，如云南白药、沈阳红药等。另外中成药例如丹参注射液[5]等对FES也有积极的防治作用。此类方药在术前及术后的合理辩证应用，均可起到较好的预防及治疗效果。

3.2西医防治

3.2.1临床观察对于髋关节置换术后临床上遇到的无法解释的高热、无通气障碍性呼吸困难、无失血性贫血、无颅外伤性中枢神经系统症状，应高度怀疑FES。一旦出现呼吸困难应及时给氧，氧浓度以40%为宜，维持PaO2在70～80mmHg以上。如持续低于60mmHg或进行性呼吸困难，应予气管插管和机械通气。对有脑部症状者以脱水疗法及镇静剂治疗。低分子右旋糖酐可增大血容量，增加微循环，地塞米松（首选）可降低毛细血管通透性，减少肺水肿和脂肪酸的局部潴留，可早期使用。总体来说，早期积极呼吸支持、应用激素是FES的主要治疗措施。

3.2.2手术中预防预防应针对造成脂肪栓塞的决定性因素，主要3个方面：髓腔的冲洗、股骨髓腔机械操作时的减压及骨水泥技术的改进。

3.2.2.1髓腔的冲洗高压脉动冲洗去除髓腔内碎屑与微粒，有利于骨水泥与松质骨的微观绞锁固定，更重要的是避免髓腔内容物引起肺栓塞后导致的循环系统紊乱，与未作高压脉动冲洗相比，脂肪微粒数量明显减少。

3.2.2.2股骨髓腔机械操作时的减压减压型髓腔锉的应用通过应用减压型髓腔锉，扩髓过程中髓内成分可以从纵轴钻孔和侧向支孔溢出[6]，使扩髓时髓内压下降，有效地降低了髓内压增加的幅度。股骨近端钻孔减压[7]，此方法操作简单，无须特殊器械，减压效果充分，明显降低脂肪滴进入静脉的机会。

3.2.2.3骨水泥技术的改进：应用第三代骨水泥技术，使用骨水泥枪自髓腔深部逐步后退填充骨水泥；非骨水泥固定（或称生物固定）技术的应用。

欲治病，必先识病。加强对髋关节置换术后合并FES的认识，对其早期诊断早期治疗有着积极重要的作用。

参考文献

[1]NawafCB,KellyDM,WarnerWCJr,etal.Fatembolismsyndrominanadolescentbeforesurgicaltreatmentofanisolatedclosedtibialshaftfracture[J].AmJorthop(bellemeadNJ),2012,41(12):565-568

[2]王亦璁，姜保国.骨与关节损伤.北京，人民卫生出版社，2012:577

[3]GurdAR.Fatembolism:anaidtodiagnosis[J].JBoneJointSurg(Br),1970,52:732-734.

[4]蔡贤华等.骨折合并脂肪栓塞综合征早期诊断标准临床研究，中国中医骨伤科杂志.2004，12（3）:11-13

[5]李伟.丹参注射液预防髋关节置换术后FES.中国药学会全国骨科药物与临床应用学术研讨会论文集.2006:179-180

[6]李军，马忠泰，汤秀英，刘玉和.减压型髓腔锉减少扩髓诱发脂肪栓塞的实验研究.中华骨科杂志，2003，23（12）：752-755

[7]杨振虎，等.股骨近端钻孔减压预防全髋关节置换术后脂肪栓塞.中医正骨，2003，15（4）：31