1例心境障碍患者的个案护理

1例心境障碍患者的个案护理

池超鸿

（福州市神经精神病防治院350007）

一、病例简介

患者性别：女年龄：29岁入住科室：精神科

入院时间：2016年11月9日11时15分

主诉：抑郁话少、行为异常一年余。

简要病史：患者1年前因工作问题与上级发生矛盾，遂因工作压力过大，不愿再回公司上班，整日待在家中，情绪低落，不愿出门交流。今年09月底与其母在海洋馆游玩时受到惊吓，心境不佳、郁郁寡欢、局促不安、不停地踱步。遂回到家后，闭门不出，疏远亲友、回避社交。随后于福建省福州市精神病医院门诊就诊，进行初步心理判断，此后多次就诊于门诊进行疏导。期间整天待在床上，不肯活动，情感淡漠，反应迟钝，对周围产生抗拒，不愿意与人交流，常常答非所问，饮食欠佳。不注意个人卫生，大小便均在床上而不自知。现为进一步诊治被家属带至我院，门诊以“心境障碍”收入院，患者自发病以来，精神饮食、睡眠均一般，大小便均在床上，近期体重无明显减轻。

入院时生命体征：T：36.8℃P：68次/分R：20次/分BP：122/72mmHg

入院时意识状态：意识清楚

头颅CT示，轻度脑皮层萎缩

入院诊断：抑郁症？

一般情况：神清，反应好，发育正常，营养中等，查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见瘀点、瘀斑，双侧颈部淋巴结未触及。

头部：头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆，对光反射良好；耳鼻外观无畸形，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽无充血，双侧扁桃体无充血、肿大。

胸部：胸廓无畸形，三凹征阴性，双侧呼吸运动均匀，触觉语颤无增强或减弱，胸骨无压痛，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无局限性隆起，未触及震颤，心浊音界无扩大，HR60次/分，心音无亢进，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

神经系统：神经系颅神经未见异常，眼底正常，肢体运动及感觉正常，两侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，未引出病理反射，无脑膜刺激征。植物神经系统未见异常。

精神检查：

1）一般情况：意识清晰，仪容不整，言语少、声低简单，交谈困难。

2）认识活动：接触不合作，多问少答。情绪低落，意志行为减退，易激惹，少言懒动。较长时间保持固定姿势，摆动肢体时抗拒，大小便不能自理。面部表情呆板，询问时无情感流露，自知力缺失。

3）情感活动：情感低落、迟滞。

4）意志与行为：意志行为木僵，吐字不清，回答尚切题，但言语刻板。活动多、睡眠少，家属反映最近变得消瘦。

护理诊断：

1.营养失调：低于机体需要量、与活动增多、进食减少有关

2.有对他人施行暴力行为的危险：与失去正常的社会控制能力、易激惹有关

3.不依从行为：与自知力缺乏有关

4.睡眠形态紊乱：与持久兴奋对睡眠无要求有关

治疗目标：

①提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率，关键在于彻底消除临床症状；

②提高生存质量，恢复社会功能；

③预防复发。

二、护理措施

（一）病情观察

2016-11-10病情分析：患者夜间睡眠尚可，食欲欠佳，基本上不与他人交流，不接触、不主动。精神检查：意识清，衣饰不整，接触基本亚合作，问答少言，情绪低落。定向力亚准确，大小便不自知。自知力较差。

2016-11-11：血常规：血红蛋白72.0g/L；血小板108*10^9/L；白细胞14.49*10^9/L；淋巴细胞百分比60.4%

2016-11-12：生化：未见明显异常；

2015-12-07：CPR：3.1mg/L

（二）药物治疗

以抗精神病药物为主。治疗妄想症主要依靠药物，但对不同类型的妄想症，应选用不同的治疗方式。抗精神病药是其中一类首选药物。如果病人不配合治疗，可考虑使用抗精神病药物的长效针剂。如果病人情绪波动较大，包括出现精神病后的抑郁，便可使用抗抑郁药物。抗精神病药物，分为西药和中药两种，一般来说，要想使妄想症完全康复需要中药和西药配合使用才可以，而且需要专业的心理疏导的配合。中药代表为：银杏叶提取物；西药代表有利培酮、舒必利等。西药的长处在于能够快速见效，而中药的长处在于能够修复受损脑神经使患者从根上痊愈。

（三）心理治疗

首先需建立良好的治疗关系，透过给予病人支持来改变某些行为。此外，病人要避免过度的压力，在压力情境下常会影响妄想强度，针对个案情形教导适当的适应技巧，或者配合认知行为治疗，可以减少个案对压力的不当反应。如果病人同意，应鼓励其家人一同参与治疗计划，对治疗进度有帮助。

（四）团体治疗

配合上述治疗进行。有些病人可即时好转，但有些则较难治理甚至可持续终生。如若不予适当治疗，大部分病人仍可维持相对正常的社会生活，但也有病人不能自我照顾，情况严重。很多的人不能够正确的面对自己面对其他人，容易出现这样的行为，所以平时生活当中要注意自己的身体调理方法。在日常生活当中，要注意自身的变化，少吃辣椒少吃刺激性的食物，应该注意多休息，避免造成自身健康受到疾病的威胁。

三、护理体会

洞察患者的突然变化很重要，如某抑郁症患者突然改变常态，主动与他人交谈，态度平静、温和，这种突如其来的变化，提示患者可能有自杀企图。护理人不可掉以轻心，如患者在家中，应及时送往专科医院诊治；如患者正在住院期间，要及时报告主管医师，并加强护理，配合治疗，严防意外。对于一些有明显自杀念头的抑郁症患者，必须要有亲人陪伴。陪伴中要做到理解和体贴，同情关注体会病人恶劣的心境。通过与病人的交谈，引导病人倾吐内心的隐秘或痛苦。在沟通中没有必要刻意回避“自杀”的词汇，可围绕自杀可能讨论一些动机、意想、方法和结局等问题，解除患者对自杀的隐含和掩饰。同时又要鼓励患者对于自己、环境和将来进行正面的评价，激励患者的自信心和希望，给予希望就是给予力量，要尽可能让患者自己悟出存在有希望的现实，而不要停留在规劝层面的一般说教。有时患者会口是心非地答应家人不自杀，但实际上正酝酿着更为隐蔽的做法。因此，家人一定要密切观察病人的情绪变化及异常言行，要十分警觉，及时发现病人厌世的思维动向，同时应把家中危险物品（小刀、剪刀、绳、药物等）收好，以防万一。需要提醒的是对于极度抑郁的患者当情绪有点好转的时候也是最容易发生自杀的阶段。

直到今天，对大多数的中国人来说，“抑郁”仍然是一个被忽略的名词，却不知道抑郁情绪不但像流感一样正在烦扰着越来越多的人群的身心健康，而且让一部分人因为忍受不了抑郁症的折磨而自杀。据统计，在中国乃至世界范围内，抑郁症患者不断增加，值得我们重视。抑郁症是一组综合征，它包括多种症状与体征，涉及躯体和心理两方面，前者包括睡眠障碍、食欲改变、疲劳感、精神运动性迟缓或激越；心理症状包括丧失自尊或有自罪感，注意力不能集中或犹豫不决，有自杀意念或想法等。

然而，是什么导致了抑郁？这成为几千年来人们一直关注的话题。大约2000年前，希腊人认为，发生在我们身上的事件导致了我们心情沮丧，而心情沮丧反过来又影响了我们的生理过程，即“黑胆汁”理论。如今，我们抛弃了旧的“黑胆汁”理论，通过研究脑化学变化，或者更精确地说是“神经化学变化”来寻找抑郁形成的原因，但是也存在不足之处。

一些心理学家将抑郁完全归咎于我们的人际关系及我们看待世界的方式。他们忽略了这样一个事实：与非抑郁状态相比，在抑郁状态下，我们的大脑的确处于不同的工作状态。这一事实表明，我们一旦陷入抑郁便很难自拔。有时候，抗抑郁药物有一定的帮助，并且，在有些情况下，抗抑郁药物会起到非常重要的作用。

调查表明，成年人患抑郁症的比例较高，儿童和青少年中很少发生抑郁症，但是，因为人们不希望儿童出现抑郁症状，所以儿童患抑郁症常常容易被忽视。

但是，在抑郁症中，康复是一个连续的过程，而不是一个单一的、孤立的问题。即使在最好的境遇中，恢复到感觉一切正常时，也需要一个缓慢的、逐步的过程。整个恢复过程需要极大的忍耐性。由于患者和他们所爱的人相信抑郁已经消除，以致忘记了不得思考实现持久健康的方法。他们没有认识到在症状改善以后，仍需要设法注意保持身体健康，预防抑郁症复发，实现持久健康才是彻底治愈。