从复脉诸方看清代医家对经方的发展

从复脉诸方看清代医家对经方的发展

殷光辉

殷光辉（信阳市中心医院感染科464000）

【摘要】目的通过对中医经典著作的学习，分析方剂加减变化，探讨方剂源流。方法对《临症指南医案》、《温病条辨》进行研读,发现叶天士、吴鞠通灵活运用张仲景的炙甘草汤,在内科杂病和温病的治疗中,取得了较好的临床疗效。结果清代医家大大扩展了复脉汤的使用范围，并创立三甲复脉汤等方。结论清代医家发展了经方。

【关键词】复脉汤叶天士吴鞠通经方发展

复脉汤又名炙甘草汤，是《伤寒论》中为数不多的以滋阴为主的方剂，它具有养心气、益心血、滋心阴、通心脉之功。177条云:“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，本条重点在“脉结代，心动悸”。心主血脉，诸脉皆属于心，因此二症共同出现,表明阴阳气血俱虚,心失所养,脉道不充。炙甘草汤用生地、麦冬、麻仁、阿胶、大枣等柔药补血养阴,并以刚剂炙甘草、人参、生姜、桂枝、清酒等益气通阳行血，两组药物刚柔相济，使阴阳两调,体现了仲景“阴阳自和，必自愈”的治疗原则。

清代医家从临床实际出发,扩大了炙甘草汤的运用领域，特别是叶天士、吴鞠通对炙甘草汤证病机的认识，足以阐发仲景宏义，并有所发挥。

1叶天士以脏腑为核心的加减变化

叶天士在《临症指南医案》中大大扩展了复脉汤的使用范围。用于治疗中风、肝风、头风、虚劳、咳嗽、吐血等共25个病种，相关医案60余个。或明确提出复脉汤，或未明确方名，但视其药物组成，确为张仲景复脉汤，且方症俱备。

1.1热伤肺阴

对热伤肺阴证应用复脉汤，叶氏酌加知母、天冬、花粉、黄芩。在养肝阴、滋肾液的基础上清肺之急、润肺之燥。如《临证指南医案·胎前门》“王，先寒后热，咳呛，是春月风温肺病。风为阳邪，温渐变热，客气著人，即曰时气。怀妊九月，足少阴肾脉养胎。上受热气，肺痹喘急，消渴胸满，便溺不爽。皆肺与大肠为表里之现症，状若绘矣。芎、归辛温,参、术守补，肉桂、沉香辛热，皆胎前忌用。致大热烦闷，势属危殆。议以清肺之急，润肺之燥。俾胎得凉则安，去病身安，自为不补之补，古人先治其实，实者邪也。泡淡黄芩、知母、鲜生地、花粉、阿胶、天冬。”

1.2肝肾亏虚风动

《临证指南医案·中风门》“沈(四九)，脉细而数，细为脏阴之亏，数为营液之耗。上年夏秋病伤,更因冬暖失藏入春地气升，肝木风动，遂令右肢偏痿，舌本络强言謇，都因根蒂有亏之症。庸俗泄气降痰，发散攻风，再劫真阴，渐渐神愦如寐。倘加昏厥，将何疗治?议用仲景复脉法。复脉汤去姜、桂。”书中指出“肢体偏废”“舌本络强言謇”都属根蒂有亏，不应盲目攻风劫痰，明确了内风证的基础是肝肾亏虚，由此可知为何复脉汤加减变化后能够用于治疗肝风证。

1.3心营亏损风动

《临证指南医案·温热门》“进甘药颇安，奈阴液已涸，舌强音缩，抚之干板。较诸以前,龈肉映血有间，小便欲解掣痛，犹是阴气欲绝。欲寐昏沉午间烦躁，热深入阴之征，未能稳许愈期也。生白芍、炙甘草、阿胶、鸡子黄、人参、生地、麦冬、炒麻仁。”本案属阴虚重证，虚及少阴，加入鸡子黄，《临证指南医案》评注部分指出：“复脉之纯甘壮水，胶黄之柔婉以息风和阳，俾刚亢之威一时顿息。”阿胶与鸡子黄同为血肉有情之品,柔婉息风是叶氏一法。

1.4肝胃阴虚风动

胃阴学说和脾胃分治是叶氏学术思想的核心，叶氏养胃阴思想本身来源于《金匮要略》麦门冬汤。而复脉汤中重用麦冬本身即包含了肝胃同治的思想,《临证指南医案·痉厥门》“龚(三一),诸厥皆隶厥阴，疝瘕，心热胁胀，中消便难。乃肝阳内风，妄动消烁，犯及阳明矣。经言治肝不应，当取阳明。肝胃一脏一腑相对，不耐温补者，是肝用太过，肝体不及也。九孔石决明、淮小麦、清阿胶、细生地、天冬、茯神。”

2吴鞠通创立下焦如权治则，变化复脉诸方

吴鞠通根据《内经》提出的三焦理论,结合自己长期的临床实践系统阐述了三焦所属脏腑在温病过程中引出的病理变化。下焦真阴欲竭，当以填补肝肾之阴为要。吴氏以甘润生津为法，用复脉汤及复脉类方治疗真阴欲竭证。

2.1阴虚热炽当选诸复脉汤

温热之邪侵入下焦,多见阴虚热扰之证,如症见身热、面赤、口干、舌燥、大便干燥、神倦欲睡、耳聋、手足心热甚、脉虚大等，宜加减复脉汤滋阴潜阳,润燥通便。若症现便溏者,是阴液下泄,有伤阴之势。《温病条辨》曰:“下焦温病,但大便溏者，即与一甲复脉汤。”一甲复脉汤由加减复脉汤去麻仁加牡蛎而成,方中仍以加减复脉汤养阴退热；去麻仁润滑下泄,加牡蛎补而能清，涩而不燥，可固摄阴液，以缓解亡阴之变。若虚风将起,兼见手指蠕动者,以加减复脉汤加生牡蛎五钱,生鳖甲八钱,以滋阴潜阳熄风,名二甲复脉汤。若伏热久耗真阴致水不涵木,虚风内动,心中澹澹大动,甚则心中作痛,时时欲脱,脉虚弱或细弱,则以二甲复脉汤加生龟板一两甘平入心经镇惊安神,名三甲复脉汤。

2.2三甲复脉汤加味可成滋阴熄风之剂

《温病条辨》曰:“热邪久羁,吸烁真阴,或因误表,或因妄攻,神倦瘛疭,脉气虚弱,舌绛苔少,时时欲脱者,大定风珠主之。”温病邪留下焦,日久耗灼真阴,或因误治而致虚风内动者,以酸甘咸立法,以大定风珠汤。大定风珠是在三甲复脉汤基础上加五味子、鸡子黄而成,方中地黄、麦冬、阿胶、鸡子黄滋阴养液以扶正；白芍、炙甘草、五味子益阴敛阳以固脱；“三甲”育阴潜阳以熄风；麻仁润燥。诸药合为滋阴熄风之剂,主治热灼真阴、虚风内动之证。

由此可见，清代医家对仲景方药既善于继承，又领会其旨而善于活用，更能根据临床实际而进行补充发扬，今天我们除要继承他们的学术思想，更要学习他们善于继承、力主发展创新,这样才能使中医药事业不断得到发展。