增强CT与Gd-EOB-DTPA增强MRI对体检发现的肝脏病变特征对比分析

增强CT与Gd-EOB-DTPA增强MRI对体检发现的肝脏病变特征对比分析

杨靖1买合苏提?买合木提

杨靖1买合苏提?买合木提2

(1湖南省湘潭市第一人民医院放射科411101;2吐鲁番市人民医院放射科838000)

【摘要】目的：随着影像技术的进步及医学体检的普及，越来越多的肝脏病变被偶然发现，这就要求提供对偶然发现的病变确诊具有更高准确率的影像学方法。本研究旨在对比分析增强多层螺旋CT（CT，MDCT）与Gd-EOB-DTPA增强MRI（Gd-EOB-DTPA-MRI）对偶然发现的肝脏病变的影像特征。方法：回顾性分析40例（男23例，女17例）排除了肝外恶性病变及慢性肝病的体检患者，总共发现肝脏病变63处（其中46处良性，17处恶性），请两位放射科专业医师单独阅片（MDCT与Gd-EOB-DTPA-MRI），对比分析对良恶性病变的鉴别，以及肝局灶性结节性增生（FNH）、嗜酸性肉芽肿（EG）的诊断正确率。结果：对于良恶性病变的诊断率，Gd-EOB-DTPA-MRI(95.1–97.8%)高于MDCT(73.4–92.6%)。而对于FNH、EG病变Gd-EOB-DTPA-MRI的敏感率及诊断率均高于MDCT。结论：我们研究显示Gd-EOB-DTPA-MRI较MDCT显示偶然发现肝脏病变的特征更具准确性，尤其是对于FNH和EG的发现及诊断。

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）23-0102-03

【Abstract】Objective:Withtheadvancementofmedicalimagingtechnologyandmedicalcheckupspopularity，moreandmoreliverlesionswerediscoveredbyaccident,whichrequireimagingmethodsfordiagnosisoflesionsdiscoveredincidentallyhasahigheraccuracyrate.ThisstudyaimstocomparethemultislicespiralCT(MDCT)withGd-EOB-DTPAenhancedMRI(Gd-EOB-DTPA-MRI)fortheimagingfeaturesofincidentalliverlesions.Results:Therateofdiagnosisofbenignandmalignantlesions,Gd-EOB-DTPA-MRI(95.1–97.8%)ishigherthantheMDCT(73.4–92.6%).ThesensitiveanddiagnosisratesoftheFNH,EGdiseases,Gd-EOB-DTPA-MRIarehigherthanMDCT.Conclusion:OurresultsshowedthatGd-EOB-MRImayprovideahigherproportionofconfidentinterpretationsthanMDCT,especiallyforthediagnosisofincidentallyfoundFNHandEG.

【Keywords】MDCT、Gd-EOB-DTPA-MRI、FNH、EG

体检发现的病变即在没有临床症状下意外发现的病变。随着社会经济进步及影像学检查的普及，越来越多的肝脏病变被偶然发现。以往研究[1]表明，上腹部影像学检查偶然发现病变率达10-33%，而尸检发现率大于50%。若病人有恶性病变或慢性肝病病史，临床可优先考虑转移瘤或肝细胞癌等病变，但对于偶然发现的病变，临床考虑范围则很广，对影像学的依赖也就随之增高，所以大部分偶然发现的病变要求更精准的影像学检查方法或组织学确诊。近期研究[2]显示：普通钆剂MRI增强扫描对于偶然发现肝病变诊断率为52–66%，而超声造影诊断率为52–53%。Gd-EOB-DTPA是一种双相对比剂，动态增强MRI可对病变的血流及灌注进行评估[3]。研究[4]发现其肝胆期可提供病变组织及功能学信息，并且提高小病灶诊断率。更有近期研究[5]表明，Gd-EOB-DTPA-MRI不仅能为发现偶然病变提供信息，更能显示良恶性病变的特征表现。本研对比分析Gd-EOB-DTPA-MRI及MDCT对于无恶性及慢性肝病病史的偶发肝脏病变的显示特征。

1.材料与方法

1.1研究对象

回顾性分析40例患者，入选标准：（1）任何一种影像学检查发现肝内病变。（2）无肝外恶性病变及慢性肝病病史。（3）同时进行了3-4期MDCT及Gd-EOB-DTPA-MRI扫描。

1.2病变确诊方法

2例进行了穿刺活检（1例胆管细胞癌，1例肝内嗜酸性肉芽肿），12例经手术证实（2例胆管细胞癌，1例局灶性结节增生，6例肝细胞癌，1例血管瘤，1例炎症肌纤维母细胞瘤，1例神经鞘瘤），其余49处病变由CT,MR,US,PET-CT及追踪观察1年以上临床特点、实验室检查（血常规、肿瘤标志物等）综合做出临床诊断。

1.3检查方法

CT：采用64排螺旋CT（德国西门子）行肝脏平扫及增强扫描，以2ml/kg体重的对比剂完成注射。使用造影剂跟踪技术，动脉期是执行18s后腹主动脉衰减值达到100Hu时扫描。门静脉期和延迟期分别在动脉期之后30s及150s后扫描。

MRI:采用3.0T磁共振（美国GE），包括双相T1WI回波序列，脂肪饱和T2WI，三维T1WI成像，增强扫描以0.025mmol/Kg的Gd-EOB-DTPA量配以10-20ml生理盐水，用2mL/s速度注入，分别在注入后25–35s（动脉期）、55–65s(门脉期)、85–95s(平衡期)and10min(肝胆管期)进行扫描。

1.4图像分析

请两位有经验的放射科专业医师（两名医师分别具有8年及6年阅片经验）。在不知患者任何临床情况下分别独立阅各项检查图片。每次阅片要求医师诊断病变的良恶性程度划分为6个等级：1.绝对良性；2.良性可能性大3.可能良性4.可能恶性5.恶性可能性大6.绝对恶性。良性病变确诊前被医师诊断为1或2级者认为诊断正确，恶性病变则诊断为5或6级者诊断正确。其次两位医师还被要求对本研究的特征性病变：FNH及EG进行更精确的诊断，分为5个等级：1.基本可以完全排除2.基本排除3.可能4.可能性很大5.可以确定，当被医师诊断为4或5级时认为诊断正确。

1.5统计学分析

采用SPSS17.0统计软件对数据进行分析，P＜0.05被认为差异有统计学意义。

2.结果

2.1诊断情况

对于良恶性病变的诊断，医师1的CT诊断率为92.9%，医师2为74%；医师1的MR诊断率为97.6%，医师2为94.5%。CT及MR诊断良恶性病变的准确性对医师2有统计学差异（P＜0.05），但医师1不具统计学差异（P＞0.05），两位医师在CT诊断上具有统计学差异（P＜0.05)，而MR诊断不具统计学意义(P＞0.05)。

对于本研究的特征性病变：医师1对FNH的诊断MR敏感率较CT高，差异具有统计学意义(P＜0.05)，对于嗜酸性肉芽肿则两位医师均有统计学差异（医师1：P＜0.05，医师2：P＜0.05)

2.2疑难及误诊病例分析

医师1和医师2对血管瘤、肝细胞癌、局灶性结节增生嗜酸性肉芽肿的几种病变的诊断情况各有不同，如表1所示。

表1几种常见疾病的疑难及误诊情况

2.2.1血管瘤

22例血管瘤病灶中，1例被两位医师均诊断为可疑病例（即诊断等级为3）（见表1），该病变周边点状强化而病灶中央强化并不明显。

2.2.2肝细胞癌

2例肝细胞癌病灶均被两位医师误诊。1例在CT均被误诊为FNH，因为其早期不均匀强化而延迟期无减退。MR上因其肝胆期显示为低信号而被两位医师均诊断为肝细胞癌（等级4）。而另一例则在CT上被医师1诊断为肝细胞癌（等级4），医师2诊断为肝细胞癌（等级3），在MR因其肝胆期显示为低信号而医师1诊断为FNH（等级5），医师2诊断为FNH（等级3）。（见图1）

图1,55岁老年女性体检发现肝病变（a）CT动脉期显示为肝左叶强化病灶（b）病变延迟期强化减退，被两位医师诊断为HCC（等级3或4）（c）在MR肝胆期表现为高信号医师诊断为FNH，而该病变经手术证实为HCC。

图2：48岁老年男性体检发现肝脏病变（a）CT动脉期显示肝VIII段边界不清的富血供结节（b）病变延迟期呈等密度，被两位医师均诊断为肝动脉门脉交通支（等级3或4）；（c）然而在MR肝胆期显示为高信号被诊断为FNH（等级5）。

2.2.3局灶性结节增生

13例FNH病灶中，3例在CT检查中均被两位医师误诊，1例在CT被误诊为血管瘤，而MRI则正确诊断为FNH（见图2）。1例CT被误诊为嗜酸性肉芽肿，而MRI诊断为FNH（等级3及4），该病变在MR肝胆期为高信号。第3例误诊病变被两位医师在CT误诊为肝细胞癌，该病变在CT及MRI上动脉期呈不均匀强化，静脉期强化持续，在MR的肝胆期，边缘呈高信号而中央呈低信号。在MR上医师1诊断为腺瘤（等级3）医师2诊断为FNH（等级4）。

2.2.4嗜酸性肉芽肿

2例EG均被两位医师误诊。1例CT上医师1诊断为血管瘤（等级3），医师2诊断为胆管细胞癌（等级3），而其MR检查则均被两位医师诊断为EG（等级4）。另外1例医师1诊断为出血（等级3），医师2诊断为胆管细胞癌（等级3），CT与MR诊断结果一致。

3.讨论

本研究结果显示Gd-EOB-DTPA-MRI对偶发病变的良恶性鉴别、FNH及EG等病变具有较高的诊断率。MDCT及Gd-EOB-DTPA-MRI对于肝细胞癌及血管瘤等较常见病变两者诊断率相当，均较高。而对于非常见病变，如炎症性肌纤维母细胞瘤、神经鞘瘤等，两者诊断率均不高。

3.1检查方法对比

以往有研究[6]显示体检偶然发现的肝脏病变37%有进一步处理的临床需求。而临床及放射科医师面临多种检查方法的选择，并且选择需要根据病变部位、病人既往史等而不同[1,7]。国内有研究[8]表明在肝病变的诊断上，MRI图像明显优于CT，近期研究[9]表明Gd-EOB-DTPA在肝脏病灶诊断中具有特定优势。本研究结果表明，MDCT及Gd-EOB-DTPA-MRI在诊断FNH、EG时具有统计学差异，且对于其他大部分肝内偶发病变，两者诊断率是相当的。加之MR没有放射性，所以尤其对于儿童、年轻女性或孕妇等患者，MR相对更合适。但是这也并不代表对于所有偶然发现的病变，Gd-EOB-DTPA-MRI均优于MDCT。MDCT还可观察其他重要脏器，如腹膜腔、异位肺等。再者其扫描时间明显少于MR，这对于幽闭恐惧症患者有绝对优先选择。所以说，MDCT及Gd-EOB-MRI的选择应该因情况而异。

在本研究中CT与MR共同诊断值经验丰富的医师1高于医师2。同一医师MR诊断率高于CT。该结果说明：经验丰富者CT及MR均可获得较高诊断率，而对于经验相对不足的医师MR诊断率高于CT。

超声造影（CEUS）对肝脏良恶性病变的鉴别率可达96.5%，特异性达52—73%。并且显示其对于肝脏偶然发现病变诊断率与钆剂对比增强的MR相当。CEUS有其放射性低，扫描时间短，较CT及MR廉价的优点，但它对操作者有较高的依赖性，并且对许多身体其他部位检查的局限性使其使用受限。并且该研究确诊恶性病变少于10%且大部分恶性病变确诊不够明确，所以有过高评价质疑。

3.2病变特征对比

3.2.1血管瘤

典型肝血管瘤CT与MR均表现为边缘向中央的渐进性强化，故一般可做出正确诊断[1]。但是慢性强化的血管瘤在延迟期仍可表现为低密度影，在CT常被误诊为乏血供的转移瘤甚至囊肿。而早期强化就很明显的血管瘤在CT甚至MR均容易被误诊为富血供的肝细胞癌或神经内分泌癌等病变。MRT2WI显示高信号对早期强化的血管瘤具有鉴别意义。有研究证实对肝血管瘤的诊断率MR（84%）优于CT（73%）。而我们的研究结果虽然两者不具备统计学差异特征但MR敏感率及诊断率均高于CT，这与前者研究结果一致。

3.2.2局灶性结节增生

平扫加应用肝胆特异性磁共振对比剂Gd-EOB-DTPA的三期动态增强MR及延迟20min肝胆期能较好反映的FNH影像学特点。FNH在CT主要表现为动脉期富血供结节强化，在静脉及平衡期强化减退或呈等信号。然而这个特点亦可以出现在其他小病灶如HCC、富血供转移瘤、腺瘤等病变，故不具有特异性。而扭曲血管及中央的瘢痕信号的对比可提高其诊断率，更具特异性，该特点在Gd-EOB-DTPA-MRI的肝胆期显示率高且对比度更明显。在我们的研究结果Gd-EOB-DTPA-MRI对FNH的敏感性及诊断率均高于MDCT也证实了这一理论。

3.2.3肝细胞癌

Gd-EOB-DTPA-MRI对于肝细胞癌的诊断率亦要稍高于MDCT及普通钆剂增强对比MR。以往研究样本病例是在患者具有慢性肝病或肝硬化病史前提下，如果放射科诊断医师被告知该前提，诊断肝细胞癌则容易得多。而对于偶然发现的肝内病变诊断为肝细胞癌则主要根据其占位效应，伴随钙化、出血、脂肪信号、肝内胆管扩张或腹腔内淋巴结肿大等信息诊断，而这些在肝硬化性肝癌表现中并不算常见。因此MR动脉期出现富血供结节，静脉期仍呈高信号时容易误诊为FNH，尤其是没有肝硬化病史的患者。本组研究中1例肝细胞癌在CT被正确诊断而在MR则均被两位医师误诊为FNH，因为MR肝胆期表现为高信号。对于本例Gd-EOB-DTPA-MRI肝胆期则干扰了诊断。

3.2.4嗜酸性肉芽肿

近期对于Gd-EOB-DTPA-MRI的研究证实，Gd-EOB-DTPA-MRI对EG的诊断率高于MDCT及普通钆剂对比增强MR。本研究显示CT对EG的敏感率为0-66.7%，但其诊断误诊或漏诊率较低，主要问题在于诊断等级多偏向于等级3，这可能与医师对患者临床了解不足有关。在MR敏感率提高到66.7-93.3%，这可能由于其动脉期边缘强化，中央强化不均匀，延迟及肝胆期显示稍低信号可供鉴别，这些导致MR较CT更容易诊断EG病变。

对于其他少见病变，如炎症性肌纤维母细胞瘤、神经鞘瘤、胚胎性肉瘤等均没有被两位医师同时诊断正确的病例。而脂肪瘤、胆管细胞癌等则因为成分信号特点或特殊部位而容易被正确诊断，无论是在CT还是MR。

本研究的局限性：首先它属于回顾性分析，其次尽管实验室检查、年龄、性别等对鉴别有重要帮助，而我们的诊断医师仅仅被告知影像学信息，再次，排除了有慢性肝病及肝硬化病史的病人，而这些病人肝脏病变的诊断率较其他人群高。

总之，该研究表明对于体检或偶然发现的肝脏病变良恶性的鉴别、FNH及EG诊断的特异性，Gd-EOB-DTPA-MRI均优于MDCT。

参考文献

[1]丁莺，曾蒙苏.普美显在肝硬化结节多步癌变及肝细胞癌早期诊断中的应用[J].临床肝胆病杂志,2013(10):736～739.

[2]盖立平.肝病变的CT与MRI图像对比处理系统[J].中国医疗设备,2009(04):129～130

[3]黄利利，李梅.普美显在肝脏疾病诊断中的应用现状[J].中国普通外科杂志,2013(07):938～943

[4]BartolottaTV,TaibbiA,etal.Indeterminatefocalliverlesionsincidentallydiscoveredatgray-scaleUS[J].InvestRadiol,2011,46(2):106～115

[5]吴升强.肝血管瘤的临床影像学表现价值[J].医学理论与实践,2014(01):101～103

[6]YoonSS,CharnyCK,etal.Diagnosis,management,andoutcomesof115patientswithhepatichemangioma[J].JAmCollSurg,2003,197(3):392～402

[7]杨永青，黎涛.Gd-EOB-DTPA对肝脏局灶性结节增生诊断的价值[J].中国城乡企业卫生,2013(05):35～38

[8]吕婷婷，蔡新军.CT和MRI诊断肝脏局灶性结节增生的价值研究[J].中国医药指南,2014(04):124～125