艾滋病继发卡氏肺孢子虫肺炎34例临床分析

艾滋病继发卡氏肺孢子虫肺炎34例临床分析

卢全立

卢全立

河南省周口市中医院466000

【摘要】目的：探讨艾滋病病人继发卡氏肺孢子肺炎（PCP）的诊断治疗及PCP的发生与CD4+细胞水平之间的关系。方法：对2004年4月-2007年2月诊断的34例PCP进行全面分析。结果：患者中有发热、咳嗽、有呼吸困难、间断性咳嗽少痰症状的比例分别为100%、76.5%、85.3%、66.5%；血氧饱和度52%～86%；胸片呈间质样改变；乳酸脱氢酶(LDH)升高；CD4+细胞极度减少（平均27/mm3）；复方新诺明（SMZco）治疗反应良好且安全。结论：34例艾滋病病人发生PCP时细胞免疫功能极度低下；艾滋病继发PCP的特异性诊断是病原体检查，但是典型的临床表现、胸片影像网状改变、血氧饱和度降低、LDH升高及SMZco治疗有效也可以明确诊断PCP。

【关键词】艾滋病；卡氏肺孢子虫肺炎；临床分析

中图分类号：R512.91【文献标识码】A

艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征（AIDS），是由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的一种慢性、致死性传染病。卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）是由卡氏肺孢子虫引起的呼吸系统机会感染，是艾滋病病人中首先发现的最重要的机会感染之一。

1对象与方法

1.1一般资料

对2004年4月-2007年2月34例艾滋病患者均已确认并符合世界卫生组织（WHO）分型，其中男25例，女9例，年龄32～58岁，平均年龄42.5岁，均为上世纪90年代有偿供血者，均进行抗病毒治疗。

1.2诊断标准

参照美国疾病控制中心1993年修订的艾滋病的诊断标准及中国《艾滋病诊疗指南》【1】PCP的诊断标准：

(1)HIV/AIDS明确；

(2)慢性咳嗽，发热，进行性呼吸困难，紫绀，动脉血氧分压降低；

(3)X光片符合PCP的表现：双下肺纹理增重，呈网状或小囊状改变；

(4)复方新诺明治疗，反应良好。

1.3临床表现

表1患者入院时体检所见

1.4实验室检查

（1）T细胞亚群的特点：CD4+细胞从5～63/mm3，平均27/mm3（由该县防疫站提供）；

（2）血气分析：血氧饱和度52%～86%；

（3）血乳酸脱氢酶（LDH）的测定：32例高于正常，2例正常，平均为462U/L；

（4）血常规：血白细胞正常或稍高，嗜酸粒细胞增高；

（5）胸片：双肺纹理增粗紊乱,呈网状或小囊状改变25例，单侧改变2例，正常或不典型胸片7例。

1.5治疗情况及毒副作用

（1）一般治疗：维持水电平衡，卧床休息，吸氧3L/min；

（2）病原治疗：参照《复方新诺明预防艾滋病主要相关机会性感染技术指南》[2]复方新诺按120mg/kg分别给患者8-12片/天，分三次口服，疗程10-28天，平均21天。尔后给予1片/天维持；

（3）治疗反应情况：14例治疗平均8天后体温正常，临床症状好转，血氧正常或趋于正常，胸片2-3周后逐渐吸收；12例治疗2周后未见明显疗效放弃治疗自动出院；8例未恢复正常之前死亡,其中3例因症状重，出现呼吸窘迫综合症加用强的松或甲基强的松龙,均治疗死亡；

（4）不良反应：有13例发生消化道反应和/或轻度皮疹，因症状较轻未停药，未见肝肾功能损害。

2讨论

PCP是由卡氏肺孢子虫是引起的间质性浆细胞性肺炎，最初常见于早产儿、器官移植及肿瘤等免疫缺陷的病人，自1981年发现艾滋病以来，PCP已成为AIDS病人最常见的机会感染和最主要的致死原因。在国家级省级艾滋病知识培训会议有专家称20%的AIDS病人及50%的HIV感染者一生中至少要经历一次PCP，而一度估计感染PCP的危险接近90%，如果没有有效的预防，第一次发生PCP后一年内的复发率约是60%,其中约有50%死于PCP［1］。

AIDS病人感染PCP的高危因素是CD4+细胞<200/μl，或是淋巴细胞计数<15%-20%。CD4+T淋巴细胞与PCP有着显著的关联性，当CD4+T淋巴细胞低于200/毫升时，易发生PCP[2]。所研究的34例中，多数病例CD4+<50/μl，这表明当AIDS病人发生PCP时，其免疫功能已严重破坏，但是预防用药及抗病毒治疗后可以降低PCP的发生率。

目前PCP的几种治疗方案[3]：(1)复方新诺明120mg/kg/d（TMP：20mg/kg/d，SMZ：100mg/kg/d）,21天。（2）戊烷脒4mg/kgiv2-3周。（3）氨苯砜100mgqd联合应用TMP300mg-400mgtid-qid，21天。（4）克林霉素600mgtidl联合应用伯氨喹30mgqg，21天。复方新诺明是一线用药，其副作用是皮疹、发热、瘙痒、血细胞的减少[1]，一般出现在治疗后7-10天，大部分能自行恢复，不需中断治疗，约10-20%的病人因不能耐受TMP-SMZ需换药治疗。

艾滋病病人存活率的提高取决于PCP存活率的提高，其特异性诊断是找出病原体，但是由于痰液的涂片阳性率极低，肺泡-支气管灌洗为侵袭性操作，病人难以耐受，因此病原很难得到，而使用纤维支气管镜作肺泡-支气管灌洗操作复杂、损伤性大，而且基层医院难以普及,加之PCP患者普遍存在缺氧，故国内一般均采取临床诊断的方法。

临床上诊断PCP的重要组成部份是胸片的特点和临床表现。胸片主要表现为双肺纹理增重，主要是间质性病变，呈网状或小囊状改变，由肺门向肺野浸润，以中下肺较多见，不累及肺尖部,但是约有5～20%的胸片是正常的。PCP肺CT的主要表现是双肺毛玻璃样改变。

病原的治疗并不一定必须找到病原体，所以抗病原治疗有效也是PCP诊断的一个重要条件。临床治疗时34例中有8例LDH明显升高，LDH在800U/L以上,治疗后14例下降到正常,而有20例LDH无明显下降。血乳酸脱氢酶的升高对于症状轻微或胸片异常的肺部疾病有诊断意义，但无特异性，而治疗后的下降对判断预后有一定的价值。

AIDS病人的PCP起病相对较缓，持续数周到数月。34例中从出现症状到确诊最短需要两周，最长需要二个月，其中20例(58.8%)PCP治疗效果不佳可能与未能及时明确诊断和延误治疗有关，尽早明确诊断、采取相应的治疗就显得尤为关键。

参考文献

[1]河南省卫生厅艾滋病医疗救治知识培训[C].讲义汇编.2004,08：9.

[2]中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南[J].中华传染病杂志,2006,24（2）:137-138.

[3]中华人民共和国卫生部办公厅[卫办医发(2005）223号].

[4]曹韵贞.艾滋病临床诊断治疗及护理[M].北京：人民卫生出版社,2006：124-125.