血液透析治疗方法在儿童中的具体应用

血液透析治疗方法在儿童中的具体应用

朱芸

凉山彝族自治州第二人民医院四川凉山州615000

血液透析利用半透膜的原理，即透析液和血液经由透析器内有滤过作用的半透膜和浓度梯度差异进行物质交换，通过水的移动和溶质的移动使血液中的代谢废物和过多的电解质转移至透析液中。这种物质移动现象被称作弥散。用弥散现象来分离、纯化血液达到达到净化血液、纠正水电解质及酸碱平衡的目的即为血液透析的基本原理。主要适用于急、慢性肾功能衰竭、急性药物中毒、急性毒物中毒、严重代谢性酸中毒（PH<7.1）、新生儿遗传代谢性疾病致高血氨症等的治疗。

儿童血液透析常被选作儿童肾脏替代治疗方法。1967年在美国成立了第一家儿童血液净化中心，至此儿童血液净化治疗开始逐渐普及。在发达国家，几乎所有肾衰竭患儿都会接受腹膜透析治疗，维持性透析已成为大多数发达国家对小儿终末期肾病的常规治疗，青少年肾衰竭患者则会接受血液透析或腹膜透析治疗。我国儿童透析于20世纪80年代起步，且以腹膜透析为主，长期血液透析开展较晚。儿童常用的血液透析疗法包括：血液透析、间断性血液透析、每日短时透析、持续缓慢低效血液透析、夜间家庭透析。需根据患儿的病情、体质，选择适宜的透析器和适当的血流量、透析方案。急性肾衰竭多采用血液透析、间断性血液透析和腹膜透析治疗，药物和毒物中毒则采用血液透析联合血液灌流治疗。不同血液净化疗法的联合运用将是治疗重症急性肾衰竭的必然趋势。急性肾衰竭透析指征为利尿剂难治的液体超负荷所导致的高血压或充血性心衰；高分解状态或因支持循环需要大量肠外补充液体，在上述情况合并持续性少尿时。急性肾衰竭患儿肾替代治疗的最佳时机目前还不能完全确定，国内学者多主张尽早开始肾替代治疗。对慢性肾衰竭开始透析的指征为肾小球滤过率<15ml/（min·1.73m2）。

目前国内已有很多血液透析治疗急、慢性肾衰竭及药物和毒物中毒的案例报道，来自单中心及多中心联合研究证明血液透析是安全、有效、可行的治疗方案。但与技术已经较为成熟的成人血液透析相比，小儿正处于生长发育的阶段，肾脏生理和血管解剖结构的特殊性使得血液透析的实际操作难度增加，在儿童血液透析方面存在着经验和技术不足的问题。

选择合适的血管通路，维持儿童血容量稳定以及防治并发症是儿童血液透析治疗能否成功的关键。目前临时性血管通道以采用经皮中心静脉穿刺插管为主，穿刺部位常用股静脉、颈内静脉及锁骨下静脉。有研究表明，五岁以下无法进行外周血管直接穿刺的患儿可由经颈内静脉穿刺置管后建立起血液净化的临时性血管通路。这一方案成功率高、安全性好。颈内静脉置管的血流量优于股静脉，而股静脉优于外周血管直接穿刺法。永久性血管通路适用于终末期肾病需要长期透析的患儿。国外研究表明，可通过在非惯用侧上肢行桡动脉、头静脉侧段吻合组成动静脉内瘘，也可用肱动脉和尺动脉。

儿童血液透析的血流量需要严格的控制计算，目前国内儿科多控制为3~5ml/（kg·min），超滤目标不超过体质量5%。当透析器面积过大或管路总容量过大，可能会造成体外循环与患儿体重不成比例而发生低血压；而高效透析器易造成患儿失衡综合征的发生，故在儿童血液透析治疗开展过程中应当选择儿童专用透析管路和透析器。儿童血容量为80ml/kg，因此透析器不应超过体质量的0.8%，即血容量的10%。透析器面积不应超过患儿体表面积，尿素清除率3~5ml/（kg·min）。透析器面积应根据患儿体重来进行选择；<20kg，应用0.2~0.4m2；20~30kg，应用0.4~0.8m2；30~40kg，应用0.8~1.0m2；>40kg，应用成人透析器。

近年来儿科临床开始实行儿童个体化血液透析护理。采用个体化透析液成分取代固定的透析液成分可减少血液透析并发症的发生，有研究表明，普通透析和可调钠透析结合程序超滤相比，可调钠透析结合程序超滤更能降低血液透析患儿低血压、失衡综合征的发生率，提高其透析耐受性。接受个体化透析方案管理的血液透析患儿其透析并发症明显减少，透析期间高血钾、心力衰竭发生率也明显降低，白蛋白、血红蛋白明显升高。

密切监测儿童血液透析治疗过程十分重要。常规需要观察穿刺处有无渗血，各个管道安装是否妥当，有无扭曲、折叠、堵塞，透析机器运作是否正常。还需要对患儿生命体征进行监测，心电监护需每小时检测并记录血压、呼吸、脉搏，血流动力学不稳定者应缩短检测时间，每隔15-30min就进行一次监测并记录其生命体征。同时要注意观察患儿病情变化，是否有恶心、呕吐、抽搐、面色苍白、发绀、寒战等表现，一旦出现这些症状需马上寻找原因并且做出相应处理。血流量和透析液的评估则需要观察设置的血流量与患儿实际血流量是否相符，必要时进行动脉压检测，以确保充分透析和对血管的保护。每小时观察、检测电异度一次，确保透析液处于正常状态。由机面参数观察治疗时间、肝素时间和量、超滤量、机温、电导是否正常，若发现异常则及时处理。由于接受治疗的患儿年龄较小，往往对不良反应敏感度低，不能做到向医护人员进行及时反应。医护人员在加强监护的同时也应多与患儿沟通，询问其有无不适。

儿童血液透析是可行的，它与腹膜透析和肾移植一起成为了肾功能衰竭患儿的重要肾替代疗法，提高了患儿生活质量，增加了患儿的生存几率，也带来一定的社会效益。虽然归根究底，肾移植是最有效的治疗方法，但由于儿童生理特点及长期存在的肾源紧缺等现实环境问题，我国目前仍以透析治疗为主。近年来，我国儿科肾脏病在血液透析方面已经取得了一定的发展，但因技术、经济和儿童生理特点等因素，维持性透析开展尚不普遍。想要形成规模化、规范化的治疗体系还有待政府以及社会团体的政策和资金支持、保障，以及各医院间多学科的协作。血液透析患儿的管理和长期随访制度还亟待规范与加强。