冠状动脉痉挛的心电图改变及其临床意义

冠状动脉痉挛的心电图改变及其临床意义

戴书林

戴书林（江苏省丹阳市延陵镇卫生院江苏丹阳212300）

【摘要】目的通过对冠状动脉痉挛（CAS)心电图改变与临床特点的对照分析，重点探讨心电图改变及其临床意义。方法冠状动脉痉挛的诊断是根据冠状动脉造影和（或）心绞痛发作时心电图记录到ST段抬高的典型改变。根据ST段抬高部位,把冠状动脉痉挛分为2组:左冠状动脉痉挛组和右冠状动脉痉挛组。结果25例冠状动脉痉挛患者中共检出心律失常11例(44%),其中左冠状动痉挛组7例,右冠状动痉挛组4例,发生意外心肌梗死(AMI)2例(8.0%),其中前壁1例,下壁1例，死亡1例且为前壁(4.0%)（仅由心电图诊断）。结论（1）由冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛发作,约有半数(44%)可检测心律失常,左CAS以室性心律失常为主,右CAS以缓慢性心律失常为主;（2）2例AMI中,2例都记录到AMI发生部位与心绞痛发作时心电图显示ST抬高部位相一致,提示导致心电图ST抬高与以后发生AMI系同一冠状动脉痉挛所引起;（3）25例患者中死亡1例(4.0%),为左冠痉组,表明左CAS引起缺血损伤面积大且较严重,预后较右冠状动脉痉挛险恶。

【关键词】冠状动脉痉挛心电图心律失常

冠状动脉痉挛（CAS)是引起变异性心绞痛的原因。由于冠状动脉痉挛的部位、程度与持续时间长短等因素不同,其心电图改变与临床表现也迥异。本文通过25例冠状动脉痉挛的心电图改变与临床的对照分析,重点探讨心电图改变与其临床意义。

1材料与方法

1.1一般材料25例中,男19例女6例;年龄48～70岁(平均为59.3±-3.5岁)。有典型变异型心绞痛史者23例。心绞痛史1小时～12个月,其中24小时以内5例;2天～1个月9例;2个月～6个月6例;7个月～12个月4例。心绞痛发作持续时间3～10分钟12例;11～20分钟6例，20分钟以上5例。心绞痛多在凌晨4～7时安静状态下或睡眠中突然发作,但劳累或情绪激动时也常可诱发。心绞痛发作多可经舌下含化硝酸盐类制剂缓解。25例中除23例有典型心绞痛发作史外,另2例为冠状动脉痉挛引起的急性心肌梗死,其中前壁1例,下壁1例。

1.2诊断标准[1.2.3]具有周期性发作特点的心绞痛病人,当心绞痛发作时即刻描记常规导联心电图,凡心电图胸前导联或下壁导联出现与胸痛一致的ST段抬高和(或)T波高大直立,待胸痛缓解,抬高的ST段降至等电位线和(或)高大直立的T波恢复到胸痛前水平,且可排除急性心肌梗死(AMI)超急损伤期的心电图改变时,可诊断为冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛。另外,临床上有典型心绞痛发作史,待发生AMI后,冠状动脉造影未发现相关动脉致心肌梗死的病变,且能排除冠状动脉内血栓溶解者,也可诊断为冠状动脉痉挛。

1.3分组依据25例中,18例心绞痛发作时胸导联描记到ST段抬高和(或)T波高大直立。另1例心电图为前壁AMI,该19例为左冠状动脉痉挛(简称左冠痉挛组);5例心绞痛发作时II、III和aVF导联描记到上述心电图改变,1例心电图为下壁AMI,该6例考虑为右冠状动脉痉挛(简称右冠痉挛组);1例心绞痛发作时,首次在胸前导联,其后几次发作时又在II、III和aVF导联描记到ST段抬高和(或)T波高大直立。

2结果

各组主要并发症情况左冠痉挛组19例中,心绞痛发作时检出心律失常8例(频发室性早搏4例;室性早搏并房性早搏,室性心动过速,房性早搏，室性早搏并心房颤动各1例,)右冠痉挛组4例中检出心律失常3例（室性早搏1例，窦性心动过缓并二度房室传导阻滞2例）,另1例在提示左冠状动脉痉挛的心绞痛发作中,检出频发室性早搏。各组心律失常均随着心绞痛的缓解而逐渐消失。

左冠痉挛组发生前壁AMI1例(Q波型)右冠痉挛组发生下壁急性Q波型AMI1例。

3讨论

本组25例冠状动脉痉挛病人中,有典型变异心绞痛发作史者有23例,其心绞痛发作时检出心律失常12例，提示约有近半数病人冠状动脉痉挛发作时并有心律失常。1例右冠痉挛组病人,心绞痛发作时窦性心律为44次/分钟,P-R间期延长至0.42S,待心绞痛缓解后,窦性心律增至62次/分钟,P-R间期缩短至0.2S。另1例右冠痉挛组病人心绞痛发作时出现一度房室传导阻滞,待心绞痛缓解后,房室传导功能恢复正常。表明右冠状动脉痉挛影响了窦房结与房室结的功能，随着右冠状动脉痉挛的解除，窦房结与房室结血液供应得到改善,窦房结起搏功能与房室结传导功能也恢复正常。

左冠痉挛组发生前壁AMI1例,右冠痉挛组发生下壁AMI1例。该2例都记录到AMI前心绞痛发作时的心电图,其AMI发生部位与心绞痛发作时心电图显示ST段抬高的部位相一致,进一步显示引起透壁型心肌缺血的ST段抬高和(或)T波高大直立与以后发生的AMI系同一冠状动脉痉挛所引起。

25例死亡1例为左冠痉挛组病人(占左冠痉组19例中5.3%),表明左冠状动脉痉挛所致心肌缺血面积大并且也比较严重,预后较右冠状动脉痉挛险恶,应引起注意。关于冠状动脉痉挛猝死的机理,多数学者认为是缺血状态下所产生的代谢产物造成心电不稳定引起严重心律失常所致。Agate等则认为在冠状动脉痉挛消退过程中,由于心肌灌注而有发生心室颤动致死的可能性。

需指出的是左冠痉组1例病人,不同时期的心绞痛发作描记出来的心电图也迥异,有ST段压低,也有ST段抬高,甚至有暂时性Q波;检出心律失常有新房颤动,也有室性早搏,这可能与不同时间里的冠状动脉痉挛的部位,程度和持续时间长短不同所导致心肌缺血损伤程度不一样有关。

参考文献

[1]沈玉祥.冠状动脉痉挛的临床表现及其诊断与治疗[J].临床医学,1991,111(2):64.

[2]中华医学会心血管病学分会.AMI诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2001,29（12）：710-725.