股骨粗隆间骨折内固定选择的临床探讨

股骨粗隆间骨折内固定选择的临床探讨

曲巍于洪波

威海市立医院创伤关节科山东威海264200

【摘要】目的：探讨股骨粗隆间骨折内固定物的合理选择。方法：选取我院96例股骨粗隆间骨折病人，分别给予不同的固定方法，记录术中切口长度、手术时间、失血量、输血量、输血例数，记录术后引流量、血红蛋白变化、住院天数及术后并发症，并对所记录数据进行统计学分析。结果：所有患者无死亡个案；DHS组与PFN组相比，手术时间、切口长度、术中失血量、总输血量、术后引流量和术后近期并发症均表现出明显的统计学差异；DHS组与解剖钢板组相比，术前、术中及术后各项指标未表现出明显统计学差异。结论：DHS、解剖钢板及PFN是目前治疗股骨粗隆间骨折最常用且疗效肯定的内固定方法。

【关键词】股骨粗隆间骨折；DHS解剖钢板；PFN骨折固定术

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）15-135-01

股骨粗隆间骨折是临床常见的髋部骨折之一，好发于老年人，有资料统计其发病年龄较股骨颈骨折晚5~6岁，其发病率占到全部骨折的3%~4%，占髋部骨折的35.7%。近年来由于人口老龄化的发展和高能损伤的日渐增多，该病的发病率呈上升趋势且年轻化。目前比较常用的手术方式为：DHS内固定、PFN内固定、解剖钢板等。对股骨粗隆间骨折的手术治疗效果已得到充分的肯定，但由于骨折类型的不同和病人身体条件的不一，手术内固定方式的选择目前也呈多样化。

1.资料与方法

1.1基本资料

选取2006年10月~2016年10月96例股骨粗隆间骨折病人，分别给予动力髋部螺钉（DHS）内固定术35例、解剖钢板内固定30例、股骨近端交锁髓内钉（PFNA）内固定31例，患者术前在内科病房给予系统治疗1周，全身情况明显改善后才予手术，术后在ICU监护。详细记录三组患者性别、年龄、并发症例数，记录术中切口长度、手术时间、失血量、输血量、输血例数，记录术后引流量、血红蛋白变化、住院天数及术后并发症。

1.2老年患者手术耐受性的分级评定

评分系统由9个部分组成：根据许学猛提出的标准，伤前生活自理能力40分），年龄（5分），心血管疾病（20分），肺功能（10分），肾功能（5分），血糖（5分），血常规（5分），肝功能（5分），电解质和其它（5分），每个部分再分为3级。对低于60分的患者，术前在内科病房给予系统治疗1~2周，全身情况明显改善后才予手术，术后在ICU监护。

1.3手术情况

1.3.1DHS组

患者仰卧位，取股外侧上端切口入路暴露骨折端。A2、A3型直接整复移位的骨块，尤其对股骨小转子附近内后侧的大骨块，然后以3.5mm的皮质骨螺钉固定，尽可能恢复内侧股骨皮质的连续性和稳定性，经C臂X线机透视在大转子下2~2.5cm经135°瞄准器向股骨头方向击入导针，经透视定位：正位在股骨头皮质下1cm的中央部或稍偏下方，侧位稍偏前，接着扩髓安装套筒及9cm拉力螺钉，固定钢板皮质骨螺钉。

1.3.2解剖钢板组

手术采用连硬外麻或全麻，病人仰卧位,垫高患侧臀部30?,患侧轻度外展，取股骨大粗隆外侧切口，显露大小粗隆及股骨上端，直视下牵引复位，与股骨干成45?用松质骨螺钉固定小转子或用钢丝环扎固定，重建内侧支持结构，选用合适的解剖钢板，以使钢板头部覆盖大转子，用持骨钳将钢板夹持在股骨上，钢板头部用2枚克氏针临时固定，防止钢板再移位，钢板近端用3枚松质骨螺钉将股骨头颈的骨折块固定，钢板中间部分的卵圆形钉孔拧入皮质骨螺钉,用于稳定钢板的远侧部分，如卵圆形钉孔中的皮质骨螺钉位于1/3处，则可用加压器取得骨折端加压，剩余的孔拧入皮质骨螺钉即可。

1.3.3PFN组

所采用的股骨近端髓内钉总长度为24cm，末端直径58mm，可以屈曲5?；患者仰卧位，伤肢内收，常规切口，取大转子顶端为随内针入点，用T型把手向外侧成角6?~7?插入骨髓腔，沿导针用17mm空心钻钻开骨槽，不扩髓将PFN以柔力插入髓腔，利用交锁瞄准杆和导针固定一枚6.5mm髋部螺钉在股骨头中上部，以同法固定一枚11.0mm的自攻股骨颈螺钉于中央稍偏下。远端锁钉：对A1型用一枚交锁钉,A2、A3型均使用两枚4.9mm的螺钉静力型固定,最后拧入髓内钉尾部螺帽。

1.4术后处理

三组患者均继续处理原有疾病，监护生命体征，给予预防性抗感染，利用皮牵引制动患肢1~3天，在1~3天内拔除伤口引流管，第4天让患者坐起，开始锻炼股四头肌肌力，术后1~2周鼓励并指导患者扶拐活动；术后第3~4个月或迟至第9个月骨痂生长后，开始逐渐负重行走。

1.5统计学方法

采用SPSS12.0软件统计，定量资料用t检验，等级资料用Crosstabs作统计学分析。

2.结果

三组患者均获得12~24个月的随访至骨折愈合，平均14个月，无死亡病例。

DHS组与解剖钢板组相比，手术时间、切口长度、术中失血量、总输血量、术后引流量和术后近期并发症均未表现出明显的统计学差异（P＞0.01）。

DHS组与PFN组相比，手术时间、切口长度、术中失血量、总输血量、术后引流量和术后近期并发症均表现出明显的统计学差异（P＜0.01）。

3.讨论

3.1DHS与解剖钢板

解剖型钢板通过多枚松质骨螺钉对骨的把持作用相对增加且连接灵活，冠状面和矢状面有一定的可调节范围，适用于骨折复位后不同的颈干角要求及避开骨质量差的区域，操作规程方便易成功[1]。对于大部分股骨粗隆间A2型和全部A3型骨折，解剖型钢板的使用还可达到两平面或者多平面固定，还可避免出现使用髋动力螺钉时套筒进钉处在骨折线上的缺陷，从而可取得良好的复位及固定效果。但是其抗剪力作用较髋动力螺钉要小，所以手术后不宜过早功能锻炼及负重。DHS由于螺钉的直径加粗，螺纹变钝，从而增加了头部把持力，降低了头切出的发生率。对不稳定股骨粗隆间骨折尤其是合并后内侧或大粗隆区的三部分、四部分骨折时，由于髋螺钉入点处存在骨折以及钉的后方骨块分离，内固定的稳定性常难以奏效，术后出现大粗隆碎块向外移位，小粗隆内侧失稳，头颈旋转、压缩导致肢体缩短偶尔会出现固定失败。

3.2DHS与PFN

统计学处理分析示两组患者的手术前后血红蛋白变化、住院天数、骨折愈合时间以及髋关节功能评分均基本相似（P>0.01），但是PFN组在手术时间、切口长度、术中失血量、输血量、输血例数以及术后引流量均低于DHS组，表明这类老年患者伴有骨质疏松，股骨髓腔较宽，较有利于髓内钉插入，而且PFN的末段58mm，可以屈曲5?，不需扩髓，显著减少手术的时间和损伤，明显降低对血容量和心肺系统的干扰，术后全身性并发症也较少。手术前后血红蛋白变化无差异则是密切监测、积极改善其术后全身情况的结果。PFN组股骨颈短缩程度及髋内翻例数少于DHS组（P＜0.01）；尽管在手术中很重视对股骨距附近骨皮质的完整性和稳定性的恢复，但在DHS组仍发生这种畸形愈合，表明虽然DHS具备加压及滑动的双重功能，但老年患者伴有骨质疏松，股骨头和股骨距附近的骨质强度降低，造成钉板-骨界面接触结合欠稳定，未能发挥出DHS的优势，甚至会造成股骨距更容易塌陷、股骨颈短缩，造成髋内翻甚至还会发生螺钉切出股骨头。

参考文献：

[1]邹宏，弋石泉，沈建平，等.PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析.中国骨与关节损伤杂志，2012，27（2）：153-154.