PPH加肛门括约肌松解术治疗直肠前突的效果研究

PPH加肛门括约肌松解术治疗直肠前突的效果研究

蒲国清

四川省岳池县罗渡中心卫生院四川岳池638309

【摘要】目的：探讨及研究PPH加肛门括约肌松解术治疗直肠前突的临床效果。方法：选取2015年2月至2016年2月期间入住本院的88例直肠前突病患为研究对象，随机分为对照组和联合组，分别行阴道直肠前突修补术和PPH+肛门括约肌松解术治疗，对比两组病患治疗效果。结果：联合组治疗总有效率（97.73%），明显高于对照组（77.27%）（P<0.01）；联合组手术时间及创面愈合时间明显短于对照组（P<0.01）；联合组并发症发生率（13.63%）明显低于对照组（43.18%）（P<0.01）。结论：PPH加肛门括约肌松解术治疗直肠前突疗效明显优于传统经阴道修补术，疗效显著，手术时间短，并发症少，可于临床推广。

【关键词】直肠前突；肛门括约肌松解术；PPH

致使出口梗阻型便秘发生的重要原因为直肠前突，多发于女性群体，由于努力排便久蹲、不合理饮食、分娩产伤等原因，促使直肠阴道隔强度受到损伤导致的，主要表现是直肠前壁黏膜呈现袋状，并突入至阴道。患者临床症状主要表现为费力、排便困难、排便不净、便意频繁、肛门下坠等。以往常采用传统手术方法治疗直肠前突，虽有疗效，但病患创伤大，且术后并发症发生率较高，目前常采用PPH加肛门括约肌松解术治疗直肠前突。为了探讨PPH加肛门括约肌松解术治疗直肠前突的疗效，本研究选取86例直肠前突病患，分别进行阴道直肠前突修补术和PPH+肛门括约肌松解术治疗，对比两种治疗方案的效果，现进行如下报告。

1资料与方法

1.1一般资料选取2015年2月至2016年2月期间入住本院的88例直肠前突病患为研究对象，所有病患均为女性，采用随机数字表法将其分为对照组44例和联合组44例。临床症状主要为延长了病患排便时间、排便困难，少数病患采用手指压迫阴道后壁或者会阴前部排便。对照组年龄在32-72岁之间，平均年龄为（52.3±5.3）岁；病程在7-35年，平均病程为（13.2±8.3）年；经造影术显示：痔23例，直肠粘膜内脱垂15例，会阴下降综合征6例。联合组年龄在31-71岁之间，平均年龄为（51.9±4.8）岁；病程在8-34年，平均病程为（13.0±7.9）年。对比两组病患的一般资料，发现无明显差异，可以进行比较，P>0.05。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准（1）临床症状：主要特征为顽固性大便难以排出，排便次数为1次/（3至5天），有时为7天一次，甚至15天一次，延长了排便时间，或者便意较为频繁，但每次排量很少，经常排便有不尽感，稀便也排出困难；常伴随有肛门下坠感。（2）病患均为女性，且已婚。（3）内科保守系统治疗三个月，发现无效。（4）排便造影：腹壶部位远端呈现囊袋状往前突，深度大于6毫米。轻度为6至15毫米，中度为16至30毫米，重度为大于30毫米。（5）肛门镜检及肛门指诊明显可见直肠前突。

1.2.2排除标准（1）经特殊检查或理化及体格检查排除患有器质性便秘，如代谢性疾病、内分泌疾病、神经系统疾病、多系统性硬化症等。（2）经过肛管直肠压力、排粪造影、结肠运输实验、肛门指诊测定，排除骶直分离、盆底肌痉挛综合征、耻骨直肠肌痉挛、传输性便秘等。

1.3治疗方案

1.3.1术前准备术前进行2至3次的灌肠清洁，或者20%甘露醇口服便于排便；进行硬膜外麻醉或者骶管麻醉。

1.3.2对照组行阴道直肠前突修补术治疗。取截石位，在阴道后壁位置作一纵行切口，切口长度一般为6至8厘米，比囊袋直径要长，黏膜进行钝性分离，将前突囊袋颈口暴露，并使用丝线进行缝合，缝合深度包含提肛肌、部分环肌、直肠纵肌、括约肌；最后间断性地缝合黏膜，采用2-0肠线，创面闭合。术后行对症、抗炎、止血治疗。

1.3.3联合组行PPH加肛门括约肌松解术治疗。取俯卧位，将肛管扩张器置入至肛内，并将肛周皮肤缝合及固定，采用七号丝线在K-C位三点于齿线上黏膜下2至3厘米做一个荷包，对应九点处进行带线。吻合器球头置入，荷包线收紧并打结，于吻合器引线孔引出带线及荷包线。吻合器旋转至合适位置，将吻合器击发，闭合状态保持60秒左右。吻合器取出，采用3-0线缝扎吻合口出血部位；在十二点肛缘位置做切口，将部分肛门括约肌挑出并离断，如若明显出血，横向缝合切口。术后行对症、抗炎、止血治疗。

1.4观察指标

1.4.1疗效判定治疗疗效主要分为无效、有效、显效及治愈。（1）无效：病患排粪造影前突的深度及临床症状未出现好转现象，甚至更加严重。（2）有效：病患排粪造影前突的深度显示下降了8至11毫米，临床症状有所缓解。（3）显效：病患排粪造影前突的深度显示下降了12至15毫米，临床症状明显缓解。（4）治愈：病患排粪造影前突的深度小于5毫米，临床症状完全消失。总有效率以有效、显效、治愈之和计算。

1.4.2手术指标观察两组病患的手术时间和创面愈合时间。

1.4.3并发症情况观察两组病患并发症发生情况，如术后出血、疼痛、感染、坠胀等。

1.5统计学方法数据处理使用SPSS21.0进行统计学分析，治疗疗效、并发症情况采用百分率表示，手术时间和创面愈合时间采用均数±标准差表示，使用卡方及T检验分析有无统计学差异，以P<0.05表示组间比较具有统计学差异。

2结果

2.1治疗疗效联合组治愈14例，显效20例，有效9例，无效1例，总有效率为97.73%。对照组治愈9例，显效14例，有效11例，无效10例，总有效率为77.27%。联合组总有效率明显高于对照组，差异显著，有统计学意义（P<0.01）。

3讨论

直肠前突是女性分娩后易患的一种肛肠疾病。随着人们对疾病认识的逐渐深入和保守治疗长期的失败，直肠前突手术治疗方案的重要性及必要性已得到医学界认可及广泛应用。目前手术治疗方案较多，如经会阴及阴道修补、经直肠开放式和闭式修补等，但均有不足之处。究其原因为我们对直肠前突的认识过于狭隘[1]。直肠前突的独立病例在临床上较为少见，多数病患兼具其他病症。直肠前突临床上较为常见的合并症如下所示：直肠前突合并会阴体下降并直肠内套叠综合征、直肠前突合并耻骨直肠肌并直肠内套叠综合征、直肠前突合并耻骨直肠肌综合征、直肠前突合并会阴体下降综合征、直肠前突合并直肠内套叠。由此可见，直肠前突合并肛门括约肌紧张、会阴体下降、直肠内套叠综合征比例明显较高，且直肠前突手术治疗方案较单一，而忽略了相兼征治疗，疗效受到影响。上述综合征极易导致直肠黏膜堆积于尾部，阻碍粪便下行，致使会阴体降低，如若长期服用缓泻剂，会导致肛门外括约肌功能破坏，此系列综合征主要形成了出口梗阻型便秘，主要以直肠前突为主[2]。传统手术治疗存在不足之处，迫切需要消除直肠前突为主合并肛门括约肌紧张、直肠黏膜内套叠、会阴体下降综合征的新的手术方案。在肛肠外科应用肛痔吻合器为医学界开阔了新视野，提供了更为理想的手术方案。

PPH术是临床上用于治疗重度痔脱垂的一种较为新型的手术方法，具有安全可靠、术后恢复快、手术创伤小、操作简单等优势[3]。根据PPH术作用机制，将其在直肠前突为主的出口梗阻型便秘中应用，取得了较为显著的效果。PPH术对冗长、脱垂直肠黏膜进行环形切除，即可将松弛的直肠黏膜进行提拉及悬吊，促使直肠前壁形成为绷紧界面，避免再次产生前突。且因为PPH术能够将冗长、脱垂的直肠黏膜进行切除，可将套叠直肠黏膜有效消除，使得直肠顺应性增加。临床实践发现，多数病患的直肠前突均存在肛门狭小征现象，究其原因可能与病患肛门括约肌难以经常扩张、经常借助药物排便、肛门括约肌紧张形成，或者大便数日一次相关[4]。在PPH术基础上，进行肛门括约肌松解术治疗，有效缓解括约肌的紧张，扩大肛管，外科肛管有效长度缩小，肛管静息压降低，有助于顺利排出粪便，主要目的为显著提高治疗疗效。即便病患术后存在干硬大便，在PPH加肛门括约肌松解术协同治疗下，可将其顺利排出。除此之外，PPH加肛门括约肌松解术治疗还可治疗直肠和肛管的其他病变，例如肛裂、内外痔等。由此可见，PPH加肛门括约肌松解术治疗直肠前突疗效明显优于传统经阴道修补术，可推广。

PPH加肛门括约肌松解术治疗直肠前突还需注意以下几个方面[5]：①直肠前突发病机制较为复杂，手术适应证应严格掌控，长期非手术治疗失败病患才可考虑此手术方案治疗。②PPH术操作应熟练及规范，以此避免发生直肠阴道瘘、直肠狭窄、吻合口出血等并发症。③肛门括约肌松解术切口要进行纵行切开，而横行缝合，切口深度应适中，仅仅将部分肛门外括约肌、内括约肌皮下部位进行切除，避免发生肛门失禁、肛门狭窄等现象。

参考文献：

[1]韩霞，黄鹂，胡良胜.综合护理干预在PPH加肛门括约肌松解术术后疼痛中的应用及研究[J].湖北中医杂志，2015，37（10）：56-57.

[2]黄续，马慧萍.PPH联合肛门松解术治疗中重度直肠前突的临床疗效观察[J].中国医药指南，2016，14（13）：63-64.

[3]万林.PPH加Block术与单纯Block术治疗直肠前突的临床比较研究[J].中外女性健康研究，2016（2）：29，45.

[4]叶鹏飞，张晓辉.PPH术加消痔灵注射治疗直肠前突的临床研究[J].中国实用医药，2016，11（10）：178-179.

[5]王琼.直肠粘膜紧缩术加PPH术结合中医治疗直肠前突10例[J].中国民族民间医药，2013，22（11）：17-19.