一例胸腰椎骨折合并截瘫的病人围手术期的护理

一例胸腰椎骨折合并截瘫的病人围手术期的护理

樊禄素

樊禄素

（江苏省射阳县人民医院江苏盐城市２２４３００）

【中图分类号】Ｒ６８３．２【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）０９

随着交通和建筑事业的发展，脊柱骨折已成骨科常见疾病，脊柱骨折可并发脊髓或马尾神经损伤，严重时能致残甚至丧失生命。胸腰段脊柱（胸１０～腰２）处于两个生理弧度的交汇处，是应力集中之处，也是脊柱骨折中常见骨折之处［１］，常合并截瘫，且患者大多为青壮年，病程恢复时间长，为整个家庭乃至社会带来沉重的负担，因此，作为护理工作人员，应该运用整体护理理论，制订合理的护理计划，提高病人的自我护理能力，防止并发症的发生，使之能尽早重返社会。本文就１例腰胸椎骨折合并截瘫病人围手术期的护理，浅谈自己的体会，现报告如下：

１病例介绍

患者男，２８岁，工人，因外伤致腰部剧烈疼痛及双下肢感觉障碍于２０１３年１０月１１日来院就诊，ＣＴ示腰椎体、胸１２椎体压缩骨折，腰１、２椎体右侧横突撕脱骨折，查体：双下肢肌力为２级，门诊拟“胸１２椎体、腰１、２椎体骨折伴截瘫”收治入院，入院后给予常规消炎抗肿治疗，于２天后在全麻下行“切开减压复位ＡＦ系统内固定术”，术后伤口一期愈合，经康复训练，功能恢复良好，双下肢肌力达４级，无肌肉僵直及其他并发症，术后７天下床活动，共住院２８天出院。

２术前护理

根据护理评估收集的病人资料及护理诊断，制定护理措施，以做好病人的身心护理。

２．１心理护理

胸腰椎骨折一般发病突然，患者没有任何心理准备，对生活及预后的忧虑会使患者产生巨大心理压力。有些病人特别是脊柱骨折同时伴脊髓损伤病人，有不同程度的四肢麻木，感觉障碍，肌力减退，故普遍的存在紧张、焦虑、恐惧多疑、担忧和绝望等心理，因此加强心理护理对病人的治疗康复至关重要。

２．１．１营造舒适的环境

营造安静的环境，让患者充分休息，噪音可刺激交感神经，使患者心率增快，血压升高，疼痛加剧及影响睡眠。因此病室环境宜安静舒适，空气清新，光线柔和，温、湿度适宜。硬板床上铺上适当厚度的床垫，让患者平卧于床上，以保持脊柱平直，防止发生畸形或进一步损伤。

２．１．２手术介绍

向病人及家属介绍该病例治疗的大致过程以及预后，说明手术的必要性，讲述医院在诊治脊柱骨折方面，不仅能够依靠先进设备和方法明确诊断，使手术具有针对性，而且在治疗方面积累了较丰富的经验，绝大多数患者取得良好疗效，让其树立治疗的信心，并从不同角度讲解手术方式和术中麻醉情况，以及术后的康复知识，使病人在心理上有充分准备，能够配合手术。同时让其有充分的思想准备，该病的治疗康复是一个慢性的过程，少则三个月，最长有时需要一年半载，要有坚强的毅力。

２．２．３建立支持系统

可让病人和家属参与护理计划的制定，重要的是家庭成员和医务人员应相信并认真倾听病人诉说。帮助病人建立有效的支持系统，包括家庭成员、亲属、朋友、医务人员和同事。做好家属的思想工作，重视家庭的支持力量与稳定病人的情绪密切相关，家人的积极参与对患者产生的心理安慰是医护人员无可代替的［２］。通过心理护理，患者能面对现实，心情平静，积极配合治疗护理。

２．２术前准备

患者采用全麻术式，因此应完善各项术前检查工作，如心电图检查、心肺功能等。术前一天做好皮肤准备、抗生素皮试，观察病人生命体征变化并纪录，训练病人深呼吸和有效咳嗽，术前１２小时禁食，４小时禁饮，更换清洁内衣，术前半小时给予常规术前针肌肉注射。并做好术区消毒包扎。

３术后护理

３．１严密观察生命体征

术后与麻醉师或手术室护士做好床边交接，搬动病人时动作轻稳，注意保持各引流管通畅在位，安置病人于硬板床休息，去枕平卧，头偏一侧６小时，常规予鼻导管给氧２小时。行心电监护，每小时记录１次。密切观察意识、体温、脉搏、呼吸、血压变化，及时补充水、电解质及能量。

３．２观察患者双下肢感觉及运动状况

术后严密观察双下肢神经功能，远端血运情况，如肢端颜色、温度、感觉、足背动脉搏动及背伸、跖屈运动，并详细记录。以后检查２次／ｄ，并与前１ｄ作对比，观察其恢复情况。其检查方法是触摸患者的双下肢，让其活动双足，牵拉尿管检查其膀胱是否有尿意感。因为脊柱手术有可能意外地损伤相应部分的髓节，造成双下肢及膀胱运动的不同障碍，故检查双下肢的感觉（痛、触、温觉等）及运动状况是一项极为重要的工作［３］。通过观察护理，及时发现肢体血运及神经功能障碍。

３．３饮食护理

病人麻醉完全清醒、无恶心呕吐后方可进食，根据病人的情况循序渐进，可先进食流质，如米汤，鱼汤等高蛋白流质，以后视情况改为半流质或普食，即流质－半流质－软食。进食的原则为需进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。多食新鲜水果、蔬菜，保持大便通畅。

３．４加强生活护理

病人术后需长期卧床，且大多生活不能自理，护士需加强病人的生活护理，尽量满足其一切所需，为进一步的治疗、康复打好基础。首先应加强口腔及上呼吸道的护理，指导协助家属每日生理盐水棉签口腔护理３次，保证有效的气体交换，指导并鼓励病人咳嗽，深呼吸以增加肺活量，防止肺部并发症的发生。术后因为疼痛和组织损伤，患者不能进行有效咳嗽，此时要指导患者咳嗽时按压伤口。防止因震动引起疼痛，嘱病人深吸气后张口咳嗽。病人痰液黏稠不易咳出，可用生理盐水２０ｍｌ加入靡蛋白酶５ｍｇ，庆大霉素８万ｕ进行超声雾化吸入每日二次，若出现呼吸费力症状，及时氧气吸入。由于卧床要求使体位和习惯改变，患者多不能适应床上排便，此时应向病人讲解床上排便的重要性。指导床上排便的训练：一评、二保护、三教，即评估患者平时排便情况、次数、性状、有无便秘；屏风遮挡，保护隐私；双腿屈膝用力，排便时深呼吸，注意观察生命体征变化。［４］并在床边备常用物品和呼叫器。

３．５防止术后并发症的发生

３．５．１压疮

①轴式翻身：间歇性接触压迫是有效预防压疮的关键，故术后应每２～３小时翻身一次，注意避免脊柱扭曲，具体的方法是：嘱患者挺直腰，绷紧背部肌肉以形成自然内固定，护士或亲属挟托患者肩部，髋部及双下肢同时翻动，保持躯干上下一致，切忌脊柱旋转扭曲，以免加重损伤。可分别采用仰卧和左、右侧卧位。侧卧时，身体与床４５度，并在肩、背、臀部、双下肢垫枕，使患者感到舒适。每２小时检查皮肤一次。

②保持病床清洁干燥和舒适：条件许可时最好使用特制翻身床、小床垫、电脑分区域充气床垫等。注意保护骨突部位，使用气垫或棉圈等使骨突部位悬空，定时对受压的骨突部位进行按摩。保持个人清洁卫生和床单平整干燥。

③避免营养不良：保证足够的营养摄入，提高机体抵抗力。

３．５．２尿潴留

①留置或间歇导尿：截瘫患者由于膀胱麻痹而不能自行排尿，患者排尿功能失去大脑及低级中枢控制，使排尿功能紊乱或丧失，表现为尿潴留，故多采用留置导尿管。伤后早期需持续引流尿液并记录尿量，使膀胱保持空虚状态，避免膀胱肌肉在无张力状态下牵拉和疲劳。２周后改为定时开放，每４～６小时一次，以预防泌尿系统感染和膀胱肌萎缩。

②人工排尿：３周后拔除留置尿管，进行人工排尿。方法：当膀胱胀满时，操作者用右手由外向内按摩病人的下腹部，待膀胱缩成球状，按紧膀胱底向下方挤压，在膀胱排尿后用左手按在右手背上加压，待尿不再流出时，可松手再加压一次，将尿排尽。同时训练膀胱的反射排尿动作或自律性收缩功能。

③预防泌尿道感染

１）鼓励病人多饮水：每天液体摄入量在２０００至４０００ｍｌ左右，以稀释尿液、预防泌尿道感染和结石。精确记录２４小时出入水量，以评价液体平衡。

２）定期作尿培养：每周作１次尿培养，以及时发现感染。

３）会阴部和膀胱护理：插入或留置导尿管可刺激尿道及膀胱黏膜，重者造成黏膜损伤，为细菌侵入及繁殖提供了条件，因而在拔除尿管后仍可诱发尿路感染。［５］膀胱冲洗是预防和控制留置导尿病人泌尿系统感染的措施之一［６］，因而每日冲洗膀胱１～２次，用生理盐水２５０ｍｌ＋庆大８万ｕ，既以冲出膀胱内积存的沉渣，又起到杀菌和清洁的双重作用。每日清洁和护理会阴部２～４次，尿道口用１：８００碘伏擦洗，每周更换一次导尿管。

４）应用抗菌药物：注意观察引流尿液的色、质，发现混浊等异常及时处理，如病人一旦发生感染，按医嘱使用广谱抗菌药物。

３．５．３便秘

①观察：观察病人有无腹胀、肠鸣音降低或丧失等麻痹性肠梗阻的表现。由于胃肠动力降低，病人可出现便秘、粪块嵌塞和大便失禁，故还应观察病人每日大便的性状、量、颜色和排便时间。

②饮食：鼓励病人多食富含膳食纤维的食物、新鲜水果和蔬菜，如青菜、芹菜等，并多饮水，适当添加麻油、蜂蜜，以利大便通畅。③训练排便：指导和协助病人在餐后３０分钟作腹部按摩，从右到左，沿大肠行走的方向，以刺激肠蠕动。

④药物通便：对于顽固性便秘的病人，可遵医嘱给予灌肠或缓泻药物。

３．５．４失用性肌萎缩和关节僵硬

①保持适当的体位，预防畸形：瘫痪肢体保持关节于功能位，防止关节屈曲、过伸或过展。可穿矫正鞋或在床尾设置床档，防止足下垂。

②全范围关节活动：定时进行全身所有关节的全范围被动活动和按摩，每日数次，以促进循环、预防关节僵硬和挛缩。

③腰背肌功能锻炼：针对病人的具体情况制订功能锻炼计划，并在训练过程中，做好心理护理，及时进行阶段性的评估，给予精神上的鼓励和支持，使其早日恢复自理能力，患者合并有截瘫，要恢复其功能，我们应有极大的耐心，起初，可帮助其肢体做被动曲伸活动，以病人不致疲劳、疼痛为度，同时在患者伤椎下垫以适当高度的软枕．根据患者适应情况，逐日增加垫枕的高度．通过垫枕，使骨折椎体局部保持过伸位，以整复和矫正骨折所致的畸形．伤椎下垫枕３～５ｄ后，再指导患者进行挺胸背伸的功能锻炼，当病人肌力有所恢复时，可鼓励做四肢肌肉等长收缩运动及力所能及的活动，腰部肌肉的锻炼待手术四周以后，视脊柱稳定情况做一些挺胸、收腹、抬臀等动作，应在医生指导下循序渐进。

１）术后一周内，鼓励督促患者练习主动挺腹，３次／ｄ，５～１０ｍｉｎ／次．。

２）５点支撑法．仰卧位，用头部、双肘、双足跟５点支撑起全身，使背部腾空后伸．术后１周左右可练习以上２种方法．

３）３点支撑法．术后２～３周练此法，仰卧位，双臂放在胸前，用头及双足支撑拱腰臀及背腾空离床，３点支撑比５点支撑背伸度更大，更有利于腰背肌的锻炼．

４）４点支撑法．伤后３～４周练此法，仰卧位，用双手、双足４点撑在床上，全身腾空呈一拱桥状．

５）飞燕点水法．５～６周以后可练此法，取俯卧位，颈部后伸，稍用力后抬起胸部离开床面，两上肢向背后伸，两膝伸直，从床上抬起双腿，使腹部为支撑点，身体上下两头翘起，形似飞燕点水。术后２～３月后可佩带腰带后下床活动。半年后腰部方可负重。整个锻炼过程应循序渐进，时间由短到长，范围由小到大，动作由轻到重。切忌粗暴剧烈运。

４出院护理

（１）建立医患联系卡，每３－５天电话问诊或咨询一次，及时指导解决家庭护理中出现的问题。

（２）嘱咐患者及家属，按医生指导坚持服药，并辅以功能锻炼，每月来院复诊一次，如有任何异常，应及时来院就诊。

（３）指导家属给予轻松愉快的休养环境，每日可安排收看电视节目，听听音乐，让邻居、亲属经常串串门，陪其聊聊天，使患者在康复中不感寂寞。

（４）注意合理饮食，多吃新鲜水果蔬菜，增加一些含钙丰富食物如牛奶、虾、鱼，促进骨质增长。

（５）根据病人康复情况，及时指导修改锻炼计划，做些力所能及的活动。

（６）适当改进家庭设施，以便患者使用，如扶手，坐厕等。

（７）病人能独立行走时，仍嘱咐避免一些用力提重物，扭腰等动作。

（８）告知病人术后８～１２个月取内固定，不适随诊。固定过久会增加内固定失败的发生率，还可导致异物反应或迟发感染，同时也会使固定区相邻节段应力集中，加速退变［７］

５体会

胸腰椎骨折为脊柱损伤中最常见的一种，多为直接暴力或间接暴力所致，而且胸腰椎骨折可导致人体躯干负重功能部分或全部丧失，使功能活动障碍，合并神经损伤者，可致下肢功能不全甚至完全瘫痪，伤后给患者带来巨大的心理压力，且病程较长，因此在整个护理中，采取整体护理的措施，除了做好心理护理、病情观察、预防并发症的发生，还要正确及时指导和协助患者功能训练。使患者早日恢复健康。作者简介：樊禄素女大学本科学历１９７４年———主管护师目前从事临床护理工作

参考文献

［１］曹伟新，李乐之．外科护理学［Ｍ］，北京：人民卫生出版社，２００６，５５６

［２］张志学，莫孙淑冰，赖锦玉．重庆地区４０例慢性病人心理反应与分析［Ｊ］．中华护理学杂志，２０００，３５（１）：６５３～６５６．

［３］刘红娟，李娟．ＡＦ系统复位固定加植骨治疗胸腰椎骨折的护理［Ｊ］．护理学杂志，２００５，２０（１６）：１０３

［４］王红．颈前路单枚中空螺钉内固定治疗齿状骨折患者的护理［Ｊ］．南方护理学报，２００５，１２（５）：４６．

［５］郭春莲，郭风梅．６３例院内尿路感染原因分析及护理对策［Ｊ］．护理研究，２００１，１５（４）：２０１．

［６］刘秋玲，张乐平．预防留置尿管病人泌尿系统感染措施的研究进展［Ｊ］．实用护理杂志，１９９７，１３（１）：１１－１２．

［７］张丽华．胸腰椎骨折ＡＦ椎弓根螺钉内固定术的护理［Ｊ］．南华大学学报·医学版，２００４，３２（１）：１４０