老年患者髋关节置换术两种麻醉方法比较

老年患者髋关节置换术两种麻醉方法比较

胡文斌

湖南省沅江市人民医院湖南沅江413100

摘要：目的：比较分析全麻与腰硬联合麻醉应用于髋关节置换术（HR）中的临床效果。方法：选取我院髋关节置换术患者60例，随机分为全麻组与腰硬联合组两组，每组患者30例采用完全相同的术前治疗护理方法、髋关节置换手术方式及术后护理方式。对围手术期间两组患者的心率、血压、生命体征、麻醉见效及失效时间、不良反应、麻醉成功率、麻醉药用量等对比并记录。结果：腰硬联合组患者药物用量及精神症状发生率明显低于全麻组；两组患者对比有统计学差异，p＜0.05。两组患者康复时间及出院时间无明显差异，不具统计学意义。结论：腰硬联合麻醉用于髋关节置换术较全麻方式有更好的血压及心率控制效果，有效降低精神症状发生率。

关键词：髋关节置换术；全麻（GA）；腰硬联合麻醉（CSEA）；双管型喉罩（PLMA）

随着我国逐渐步入老龄化社会，髋关节置换术和人工股骨头置换术大多为老年患者，常合并高血压、冠心病、脑梗死等多系统夹杂证或存在潜在的心血管系统疾病及多脏器功能减退，手术创伤大、失血相对较多，麻醉的选择和管理很困难，如何提高老年患者围术期麻醉的安全性、减少并发症、和行之有效的麻醉，下面就我院近年来实施的60例老年髋关节置换术麻醉处理报告如下：

临床资料与方法

一般资料60例ASAⅢ或Ⅳ级65-88岁老年病人，男36例，女24例，身高149-178cm，体重40-85kg，其中全髋关节置换术33例，人工股骨头置换术27例，多数病人术前患有3个系统以上病症。高血压、冠心病50例，脑梗死6例，慢性支气管炎和呼吸功能减退34例，糖尿病18例，肝肾功能异常9例，随机分为腰-硬联合麻醉组（CSEA组）和全麻组（GA组）。

麻醉与监测入室前30min肌注苯巴比妥钠50-100mg，东莨菪碱0.3mg，连续监测ECG、HR、NIBP和SPO2，两组术中按10ml·kg-1·h-1输注羟乙基淀粉和复方乳酸钠（1：1），出血量大于400ml，酌情输红细胞悬液和血浆。CSEA组术后行硬膜外镇痛，GA组行静脉镇痛。

CSEA组鼻导管吸氧2-3L/min，CSEA组患侧左侧卧，选择L2-3或L3-4间隙，硬膜外穿刺成功后置入针内针腰麻针，脑脊液回流通畅后以0.1ml/s的速度注入0.5%轻比重布比卡因5-8mg，退出腰麻针向头端置入硬膜外导管3.5cm，侧卧位调节麻醉平面控制T10以下，（手术超过2h硬膜外导管追加0.75%罗哌卡因3-4ml）。GA组麻醉诱导静注咪达唑仑0.05mg/kg、丙泊酚1-2mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg和维库溴铵0.1mg/kg，患者意识消失、下颌松弛后盲视下插入双管型喉罩（PLMA）。若胸廓起伏良好PETCO2波形显示正常，两肺呼吸音均匀，气道压小于25cmH2O，则表明插入成功。接麻醉机行机械通气，FiO21L/min，维持PETCO230-40mmHg，麻醉维持静脉输注丙泊酚4-6mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.2-0.4μg·kg-1·min-1，间断吸入七氟醚和静注维库溴铵维持适当的麻醉深度。术毕前5min停止追加麻醉药物，术毕达到常规拔管指征（抬头>5s，最大吸气负压>20cmH2O，VT>6ml/kg）后，拔除喉罩，鼻导管吸氧SPO2>99%，送回病房。

观察指标观察CSEA组局麻药用量、感觉阻滞起效时间、阻滞平面、镇痛效果、血流动力学变化，失血量和输液量、不良反应、术后镇痛情况和术后并发症。

统计分析使用SPSS13.0软件进行统计学分析。计量资料以中位数（M）和四分位间距（IQR）表示，组间比较采用非参数检验，计量资料采用χ²检验。

结果两组病人性别、年龄、身高、体重、麻醉前一般情况和ASA分级差异无统计学意义。CSEA组局麻药用量少，感觉阻滞起效时间、阻阻滞完善时间快，CSEA组麻醉效果、镇痛效果优于GA组（P<0.05），GA组对血流动力学影响大于CSEA组（P<0.05），术后恢复CSEA组优于GA组，不良反应CSEA组少于GA组。CSEA组麻醉效果均满意，无辅助用药病例，阻滞平面均在T10以下，血压、心率均较平稳SPO2均维持在95%以上，1例术后有认知功能障碍，无明显寒战和术后头痛病人，术后PCEA镇痛效果满意。GA组麻醉诱导期血压下降及心率减慢较为明显，与麻醉前和CSEA组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；术中血压、心率较为平稳；术毕拔喉罩期血压较麻醉前和CSEA组显著增高，心率明显增快（P<0.05）其中3例延迟苏醒，2例术后认知功能障碍，术后PCIA镇痛5例VAS大于4分。

讨论全髋关节置换术和人工股骨头置换术大多为老年患者，常合并高血压、冠心病、脑梗死等多系统夹杂证或存在潜在的心血管系统疾病及多脏器功能减退，手术创伤大、失血相对较多。腰-硬联合麻醉具有起效迅速，肌松完全，又可通过硬膜外导管给药延长麻醉时间，硬膜外术后镇痛等优点，另外椎管内麻醉可减低心肌缺血、术后肺不张、肺部感染、低氧血症、深静脉血栓、肺栓塞等并发症的发生率﹝1﹞。由于支配下肢的脊神经来自腰骶神经丛，L5-S1神经根粗大，硬膜外麻醉虽然能完成手术，但常发生阻滞不全，止血带疼痛等情况，文献报道组织不全和失败发生率可达9.5%﹝2﹞，本研究显示只要控制好麻醉平面，术中精心管理，腰-硬联合麻醉用于高龄高危老年病人髋关节手术是安全的。但由于疼痛和不适需追加镇痛镇静等辅助药物，给麻醉管理带来很大的困难，反复追加局麻药，易导致麻醉平面升高，影响呼吸循环。全麻最大的特点是能够进行有效通气和供氧，管理方便，双管喉罩（PCMA）是一种喉上通气道，插入不需要借助器械暴露声门，因此不损伤唇齿，对声门无刺激，不影响气管黏膜纤毛运动。同时避免了气管插管时直接喉镜对会厌、舌根和咽喉部肌肉的机械性刺激，从而显著减轻气管插管引起的心血管应激反应﹝3﹞，特别是老年患者避免了插管和拔管期的心血管并发症发生。PLMA不仅具有LMA易于维持肺通气的优点，又具有引流的功能防止误吸的发生，因此更具有优良的安全性能，置入和拔出时对生理影响轻微，适合于老年患﹝4﹞。腰硬联合麻醉用于髋关节置换术较全麻方式有更好的血压及心率控制效果，有效降低术后精神症状发生率，但高龄患者多有穿刺困难和术前精神方面的疾患，任何一种麻醉方法都没有绝对地安全性，尤其对于老年人而言，也没有某种固定方法是最好的，选择的关键在于，对麻醉方法及药物的透彻了解，结合密切的观察监测，及时的处理，才是最佳的麻醉选择。

参考文献：

[1]石金山，蒋柯，刘冲等.全麻与腰硬联合麻醉用于髋关节置换术的临床效果对比分析[J].健康必读（中旬刊），2012，11（6）：188-189.

[2]刘霄尧，铁木尔.70岁以上高龄患者髋关节置换腰-硬联合麻醉与不同通气方式下全麻临床效果对比研究[J].内蒙古医学杂志，2012，44（1）：34-36.

[3]曾令全，石宗莉，刘艳等.两种麻醉方式用于髋关节置换术的临床比较[J].重庆医学，2011，40（35）：3607-3609

[4]徐文锴.全麻和腰硬联合麻醉用于髋关节置换术（HR）的临床效果[J].中国医药指南，2012，10（17）：217-218.