评估恶性肿瘤患者中心静脉置管相关感染研究分析

评估恶性肿瘤患者中心静脉置管相关感染研究分析

郭华英

郭华英

（河北北方学院附属第一医院河北张家口075000）

【摘要】目的：探讨评估恶性肿瘤患者中心静脉置管相关感染的特点。方法：选取60例恶性肿瘤患者，在3个不同时间点检查中心静脉置管相关感染情况。结果：59例患者进入本次研究，共60次植入中心静脉置管。43(71.7%)中心静脉置管选择锁骨下静脉入路，17例(28.3%)前臂静脉置管入路。共导管放置时间为2038天（平均32.5天，范围：0-90天），共进行263次灌注治疗（平均4次，0-20次）。3例(5.1%)患者观察到中心静脉置管相关感染。在放置1周和4周后，锁骨下静脉置管发现微小有机体高于前臂静脉置管。结论：锁骨下静脉置管比前臂静脉置管的细菌定植更为常见。

【关键词】中心静脉置管；感染；肿瘤

【中图分类号】R730【文献标识码】A【文章编号】1004-6194（2015）01-0119-02

恶性肿瘤患者中心静脉导管相关感染是院内感染较为常见的原因。感染导致发病率和死亡率增加。相关报道恶性肿瘤导管相关感染发生率为7%-19%[1]。目前中心静脉置管已成为抗癌治疗和支持治疗重要治疗方法，但是中心静脉置管感染仍是癌症患者治疗主要问题。生长在置管口处皮肤细菌群落与感染有关，但无相关数据研究显示。本研究目的是评估恶性肿瘤患者中心静脉置管相关感染的特点。

1材料与方法

1.1一般情况59例恶性肿瘤患者，年龄24–85，平均年龄62岁，男性41(69.5(%))、女性18(30.5%)，其中头颈部36例36(61.0%)、血液肿瘤15(25.4%)，胃肠道肿瘤l4(6.8%)，乳腺癌3(5.1%)例，肺癌1例(1.7%)化放疗32(54.2%)例，单独化疗11(18.6%)例干细胞移植1(1.7%)、手术20(33.9%)、姑息治疗8(13.6%)。入选标准：住院患者；年龄≤18岁；中心静脉置管治疗恶性肿瘤患者；患者能够进行随访；书写研究同意书。排除标准：已进行中心静脉置管治疗其他疾病；炎症活动期；不能控制的同存疾病。所有患者通知中心静脉置管并发症和益处，以及选择植入部位包括胸部和手臂。

1.2方法

1.2.1中心静脉置管放置方法所有中心静脉置管经由前臂静脉或锁骨下静脉植入。规范进行无菌操作包括应用戴无菌手套、帽子和口罩、隔离衣和铺单。应用10%聚维酮碘进行消毒。所有静脉穿刺术在皮下局部麻醉后用18-G内在穿刺针进行穿刺。对于前臂入路，选择尺侧或桡侧肘前静脉进行穿刺。前臂中心静脉置管尽量选择管腔直径粗大静脉。后皮下注射局麻药，穿刺部位选择2-3cm切口。A5-Fr聚氨酯导管插入超过导丝，在介入放射学引导下将尖端放置在腔静脉和右心房连接处。对于锁骨下静脉入路，后皮下注射局麻药，穿刺部位选择4-5cm切口范围。A5-Fr聚氨酯导管或8-Fr阀门硅酮类导管插入超过导丝，介入放射学引导下尖端放置在腔静脉和右心房连接处。记录标记物植入过程、通路路径、导入方法和需要时间。

1.2.2CVP中心静脉管维护

对于中心静脉置管维护本研究尚未统一标准。一般而言，每日在穿刺针口处应用10%聚维酮碘进行消毒。应用半透敷料覆盖穿刺针，用胶布固定。对连续或多次灌注患者，应每周替换一次针和灌注线。在移除穿刺针前，用10%肝素生理盐水冲洗中心静脉导管10mL(100IU/mL)。

1.2.3微生物监督

本研究在3个时间点进行微生物检测，中心静脉置管后24h、中心静脉置管后5-7天、中心静脉置管4周。中心静脉置管后24h采集2份样本，在穿刺部位消毒前皮肤试子样本和穿刺部位消毒后皮肤试子样本（穿刺部位周围4cm范围）。中心静脉置管后5-7天、中心静脉置管4周在同样部位为消毒下进行皮肤试子。应用革兰氏染色检查微生物。样本类型分为5种等级：0、±、1+、2+、3+。微生物定性分析如下：阴性定植、0或±;阳性定植、1+、2+、或3+。期间发热(体温>38.5°C)，血培养至少2个部分进行采集：一个为经由中心静脉置管，其他在标准静脉穿刺点。怀疑中心静脉置管感染，在移除导管尖端经细菌培养。

1.2.4研究结果

主要结果测量中心静脉置管植入3个月后相关感染。根据疾病控制和预防中心方针对于防止中心静脉置管相关感染和先前关于中心静脉置管相关感染分为三类：中心静脉置管相关感染、导管套感染和可能中心静脉置管感染。护理人员和主治医师通过日常检查发现感染症状和体征。记录有无感染发生。分析中心静脉置管计数成功结果、类型、非感染不良事件、细菌定植情况，中心静脉置管移除原因等。

1.3统计学分析采用SPSS17.0做统计学软件分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1患者和治疗特点

59例患者进入本次研究，共60次植入中心静脉置管：58例患者每人进行1次中心静脉置管，1例患者进行2次中心静脉置管。大约2/3患者有头颈部恶性肿瘤。43例(72.9%)患者进行化疗或放化疗治疗。所有患者均成功随访和治疗性分析。锁骨下动脉置管43(71.7%)，前臂静脉置管17(28.3%)，右臂38(63.3%)，左臂22(36.7%)；手术室7(11.7%)，介入室53(88.3%)，超声和放射介入36(60.0%)，外部标记24(40.0%)；开口导管57(95.0%)，活瓣导管3(5.0%)；操作时间10–30min为36(60.0%)例、31–45min为16(26.%7)例、46–60min为8(13.3%)例。

2.2中心静脉置管植入

所有患者成功执行中心静脉置管放置(100%)。43(71.7%)中心静脉置管选择锁骨下静脉入路,其中36(60%)中心静脉置管应用介入放射放置。所有经前臂静脉放置中心静脉置管均通过介入放射放置。共导管放置时间为2038天（平均32.5天，范围：0-90天），共进行263次灌注治疗（平均4次，0-20次），其中3例患者，在本次研究中没有应用，因中途改变治疗方案。

2.3中心静脉置管相关感染和细菌定植3例(5.1%)患者观察到中心静脉置管相关感染：其中1例(1.7%)放射导管套感染，2例(3.4%)可能发生中心静脉置管相关感染。患者和感染特点见表1。所有患者均有头颈部恶性肿瘤。2例患者细菌培养为发现微生物，但出现发热和寒战症状及导管口部发红视为可能为中心静脉置管相关感染。本研究没有发现中心静脉置管相关血液感染。10例锁骨下静脉置管患者插管前发现插管处细菌定植，插管后仅1例发现细菌定植。在基线时，常检出皮肤正常菌群微小有机体。在放置1周和4周后，锁骨下静脉置管发现微小机体高于前臂静脉置管。在放置1周和4周后，10/11头颈部恶性肿瘤患者观察到细菌定植。

2.4非感染不良事件

在放置过程中，本研究中没有遇见严重不良事件。3例患者在导管套处发生血肿，对此进行局部压迫和引流等处理。5例患者发生置管后非感染不良事件。前臂通孔处观察发生静脉炎，锁骨下静脉置管观察发现静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞。所有静脉炎病例均发生在插入导管1周后，1例患者发生静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞，确诊后直接移除中心静脉置管和给予抗凝治疗。本研究没有发现中心静脉置管相关死亡。

2.5中心静脉置管移除

7(11.7%)例患者移除中心静脉置管。5例(8.3%)由于不良事件紧急移除。在紧急患者中，中间时间-移除时间为65天（34-94天）。

3讨论

相关文献报道，中心静脉置管相关感染发生率为0.9和10.1%[2]，而本研究中心静脉置管相关感染为发生率为5%。在锁骨下静脉置管处检测皮肤细菌定植发生率高于前臂静脉置管。然而没有明确定植细菌与置管相关感染的相关性。依据指导方针[3]，插管口部位细菌密度是导致导管相关血液感染主要危险因素。锁骨下静脉置管为首选入路，因皮肤细菌定植较低，减少感染危险。中心静脉置管因重复插管皮肤细菌可能有助于感染，在本研究中，锁骨下静脉插管处比前臂静脉插管处具有更多细菌定植。研究显示在重症监护病房锁骨下静脉插管处比颈静脉静脉插管处具有更多细菌定植[4]。锁骨下静脉插管部位易受皮肤菌落影响，然而在本研究未明确与临床感染相关性。

研究局限性，1.样本量太小，观察时间不长;2.没有对危险因素进行系统统计学分析；3.没有研究混杂因素对研究结果影响。

总之，中心静脉置管相关感染发生率与先前报道基本一致，锁骨下静脉置管比前臂静脉置管的细菌定植更为常见，虽然皮肤细菌定植与感染危险因素的相关性没有被明确，但得出结论能够警惕中心静脉置管维持的重要性。

参考文献：

[1]丁玉洁，陈希胜，陈初，等.股静脉与锁骨下静脉置管临床护理观察与对比研究.中外医学研究,2015,6（98）:98-98-99.

[2]张丽红，王薇.210例重症患者中心静脉置管发生感染的原因分析及护理对策.中国现代医生,2015,53（05）:138-141.

[3]杜守峰，师文华，孙君隽.体外循环心脏直视术后中心静脉导管感染的病原菌分布与危险因素分析.中华医院感染学杂志,2015,45（02）:412-414.

[4]李晓玉,张川.曾薇抗菌导管与贝朗普通中心静脉置管在重症监护室患者中的疗效对比.中国医学装备,2015,26(03):87-89.