100例重型颅脑损伤护理体会

100例重型颅脑损伤护理体会

胡咏梅梁红梅

胡咏梅梁红梅

（四川省仁寿县人民医院四川仁寿620500）

【摘要】方法：回顾性分析近3年100例重型闭合性颅脑损伤病人的密观察病情，采取针对性的护理措施，积极预防并发症。结果：100例重型闭合性颅脑损伤病人中，康复出院78例，好转17例，死亡5例。体会：重型颅脑损伤病人机体呈高代谢、高分解状态，常处于负氮平衡，导致病人营养失调，免疫功能下降，组织修复能力差。科学严密的观察和完善的护理措施，对保证颅脑损伤病人的抢救，减少并发症，改善其预后和生活质量，有重要的意义。

【关键词】颅脑损伤；病情观察；护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1004-6194（2015）01-0010-02

【Abstract】methods:aretrospectiveanalysisfornearlythreeyears,100casesofsevereclosedcraniocerebralinjurypatients,closeobservationofdiseasetakecorrespondingnursingmeasures,activepreventionofcomplications.Results:of100casesofsevereclosedcraniocerebralinjurypatients,78patientswererecovery,improvementin17cases,5casesdied.Experience:severecraniocerebralinjurypatientsbodywentintoastateofhighmetabolism,decomposition,ofteninanegativenitrogenbalance,causingpatientsmalnutrition,immunefunctiondecline,tissuerepairabilityispoor.Sciencecloseobservationandnursingmeasures,toensuretherescueinthecraniocerebralinjurypatients,reducethecomplicationsandimprovetheprognosisandqualityoflife,hasanimportantsignificance.

【Keywords】craniocerebralinjury;Observation;nursing

重度颅脑损伤是外科急诊的常见病，特点是发病突然、病情急重、复杂多变、并发症多、病死率高，因此医护人员必须严密观察患者意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温的变化，保持呼吸道通畅，预防颅内压增高及脑疝的发生，做好基础护理，防止并发症的发生，这对颅脑损伤病人的生死起着决定性的作用。现将100例颅脑损伤手术后病人的观察与护理总结如下。

1临床资料

1.1一般资料

100例颅脑损伤手术病人中，男72例，女28例;年龄6岁～80岁，平均42.5岁，其中14岁～60岁80例。致伤原因：交通事故69例，坠落伤12例，打击伤16例，摔伤12例，锐器伤5例，爆炸伤3例。损伤类型与部位：脑内血肿18例，硬膜外血肿19例，硬膜下血肿20例，广泛脑挫裂伤45例，合并有或单纯性脑干损伤5例，外伤性蛛网膜下隙出血8例。出现的并发症：肺部感染15例，消化道出血9例，水电解质紊乱4例，肾功能不全3例，泌尿系感染4例，颅内感染1例，糖尿病4例，口腔感染6例。

1.2结果

本组病人康复出院78例，好转17例，死亡5例。

2临床观察

2.1意识状态

意识状态的改变提示病情的轻重，颅脑损伤病人均存在不同程度的意识障碍。护士可通过对话、痛觉刺激、睁眼情况判断病人意识障碍程度。如病人突然安静、昏睡，提示病情恶化，或因用镇静剂、抗癫痫药物;如深昏迷病人出现吞咽反射、躲避动作或意识转为清醒，提示病情好转。通过格拉斯哥昏迷评分(GCS)可以做出客观评估，本组100例颅脑损伤病人GCS评分≤8分，其中有中间清醒期者18例。

2.2肢体运动改变

偏瘫32例，肌张力增高70例，去大脑强直发作10例，锥体束征阳性者62例，癫痫发作8例，损伤后休克4例。

2.3瞳孔变化

瞳孔是反映颅脑损伤病情变化的指证之一，急性期15min～30min观察1次，并认真做好记录，以便观察比较。有瞳孔变化者95例，其中9例无法观测瞳孔变化;一侧瞳孔散大，对光反射消失30例;双侧瞳孔散大，对光反射消失4例。

2.4生命体征变化

通过对血压、脉搏、呼吸、体温的观察可以有效判断病情变化。观察中如出现血压上升，脉搏缓慢而有力，呼吸缓慢而深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝早期。当血压下降，脉搏增快、细弱，心跳减弱，呼吸减慢而不规则，提示脑干功能衰竭。枕骨骨折的病人，突然发生呼吸变慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能。如出现高热、深昏迷，表示丘脑下部受损;中枢性高热或体温不升，提示有严重颅脑损伤;体温逐渐升高且持续不退，提示继发感染的可能。

2.5心肺功能变化

重型颅脑损伤对心脏、肺功能的影响也很明显，伤势越重心电图异常发生得越早，病死率越高，所以严密观察心电图变化，及时采取有效措施可早期保护心脏，防止心力衰竭和心律失常。

2.6机体出入量观察

颅脑损伤病人多使用脱水药物，其中尿量观察可判断降低颅内压的效果，观察病情变化及有无出现并发症。护士应准确记录24h出入量。如应用20%甘露醇250mL后，4h应有尿量500mL～600mL,若平均每小时尿量<60mL，则说明降压效果不佳，或病人有严重脱水。应用2h～4h无尿排出，应考虑是否有尿潴留或合并肾衰竭。对尿量减少的病人，要及时寻找病因，及时报告医生，既要防止过量输液引起或加重脑水肿，又要保证液体的输入量。

3护理

3.1呼吸道护理

加强口鼻护理，彻底清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物、血液等[1]。2h翻身、叩背1次，吸痰时动作要轻柔，头偏向一侧，痰液黏稠可雾化吸入，同时在吸入液中加入庆大霉素，温度一般在32℃～34℃，湿度45%～65%，保持呼吸道通畅，有效预防坠积性肺炎的发生。对呼吸道分泌物多而不能排出者，宜尽早进行气管切开术，并做好气管切开术后的护理,以无菌吸痰管吸出套管内的痰液，也可将沐舒坦15mg加入生理盐水50mL稀释后以每小时2mL持续泵入气道，稀释痰液便于吸出。同时指导家属为病人加强营养，增加蛋白质和维生素的摄入，以增强机体抵抗力。

3.2管道护理

认真做好各种引流管的护理，预防颅内及泌尿系统、肺部感染。保持引流管通畅，若切口处有较多渗出物，而引流量较少，应及时检查是否发生引流不畅。严格记录引流物的颜色、量及性质;若有异常，应及时报告医生检查处理。保持引流管周围部位的清洁干燥和引流管密闭，及时处理引流液，引流装置应始终处于切口部位以下，以防引流液逆流引起感染。

3.3维持脑组织灌流，避免颅内压骤升

3.3.1体位

将病人床头抬高15°～30°，取仰卧位，利于颅内静脉回流和减轻脑水肿，持续或间断吸氧，改善脑缺血，降低血流量，减轻脑水肿，在使用脱水药物治疗的同时必须控制液体入量，维持出入液量平衡，注意补充电解质并调整酸碱平衡，使每日尿量>600mL。做好病人的皮肤护理，1h～2h翻身1次，并按摩受压部位，保持床单清洁，预防压疮。

3.3.2降低体温

重型颅脑损伤后，由于脑血管自身调节功能障碍、颅内压增高、高热、呼吸功能不全、休克等多种因素造成脑组织缺氧，导致脑损害。早期采取亚低温治疗，降低脑组织耗氧量是降低颅脑损伤病人病死率、提高生存质量的主要治疗措施[5]。在治疗过程中，凡体温高于39℃以上者，应给予物理降温或药物降温，以降低脑的耗氧量，缓解脑缺氧，减轻脑水肿。若物理降温无效、中枢性高热、原发性脑干伤、严重脑挫裂伤的病人要早期采取冬眠疗法(全身衰竭、休克、老人、幼儿、严重脑血管病病人禁用)。

3.4泌尿系统护理

颅脑损伤的病人常有尿潴留、尿失禁，细菌易从尿道外口侵入尿路，引起泌尿系统感染。预防措施是保持会阴部清洁，留置尿管时要严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤尿道黏膜。对于长期留置尿管的病人应每周更换导尿管1次，每天换尿袋1次，会阴护理2次。引流管和引流袋应放置在膀胱水平位置以下，防止尿液反流，发生尿路感染。

3.5心理护理

颅脑损伤对病人来说是一种突如其来的身心创伤，恢复是一个漫长的过程，大多数病人和家属会感到恐惧和紧张，因此做好心理护理十分重要。

4体会

重度颅脑损伤是外科急诊的常见病，伤势重、病情急、变化快，如果抢救不及时，往往会造成病人死亡。因此医护人员必须严密观察患者意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温的变化，保持呼吸道通畅，预防颅内压增高及脑疝的发生，做好基础护理，防止并发症的发生，积极配合医师分秒必争抢救治疗，这对颅脑损伤病人的生死起着决定性的作用。重型颅脑损伤病人机体呈高代谢、高分解状态，常处于负氮平衡，导致病人营养失调，免疫功能下降，组织修复能力差。科学严密的观察和完善的护理措施，对保证颅脑损伤病人的抢救，减少并发症，改善其预后和生活质量，有重要的意义。通过对100例颅脑损伤病人护理工作的回顾总结分析，在救治颅脑损伤病人过程中护士应有预见性。由于病人伤势重、病情变化快，护士应该通过对病人病情的严密观察，做出正确的评估，预见病情的动态趋势，采取的护理措施要有针对性和准确性。颅脑损伤病人病情复杂，护士应有敏锐的观察能力，及时采取有效的护理措施;病情的发展和许多体征的出现，要求护士具备快速反应能力，为病人的急救赢得宝贵的时间;在抢救过程中，护士必须始终保持冷静的头脑，确保各项措施到位，操作准确，把握好时间。治疗颅脑损伤的病人是一个综合过程，应确保对颅脑损伤病人的治疗过程中每个阶段的连续性和完整性，从而使各项治疗、护理措施得到全面的实施，有效预防和减少并发症，降低病死率，提高护理质量。

参考文献:

[1]洪素风.重型颅脑损伤急性期亚低温治疗的护理[J].护理学杂志，2001，16(12)：723.

[2]邓婉娣.亚低温治疗重型颅脑损伤的临床护理[J].护理研究,2009,23(9C):24792480.

[3]李佳薇,董爱琴.重型颅脑损伤病人早期肠内营养支持及护理[J].护理研究,2007,21(5C):.1346.

[4]王爱群，单晓丽.重型脑损伤早期持续滴注法鼻饲的效果探讨[J].当代护士，2007(2)：5859.

[5]沈梅芬,张海英,李月琴.重型颅脑损伤患者鼻饲并发症原因及防治[J].苏州大学学报，2002(6)：116.