脾切除术的手术治疗

脾切除术的手术治疗

关德龙

关德龙(双城市人民医院黑龙江双城150100)

【中图分类号】R657.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)02-0034-03

【摘要】脾切除术主要应用于脾破裂，原发性脾功能亢进等疾病。风险较高，本文试图对这一术式进行具体的论述，以避免手术事故发生，减少患者痛苦。

【关键词】脾脏切除术

适应证

1.脾破裂

(1)粉碎性脾破裂。

(2)位于脾门处外伤或伤及脾门主要血管。

(3)并有其他重要组织、脏器损伤。

(4)其他方式不能有效止血。

2.原发性脾功能亢进

(1)先天性全血性贫血。

(2)原发性血小板减少性紫癜。

(3)原发性中性粒细胞减少症。

(4)原发性全血细胞减少症等。

这类疾病应经内科积极综合治疗，慎重掌握脾切除的选择与时机，5岁以下儿童应避免行脾切除术。

3.充血性脾大充血性脾大是门静脉高压重要的临床表现之一，常有继发性脾功能亢进。日本血吸虫病致脾大经锑剂治疗后，可切脾；肝炎后或门脉性肝硬化所致的门静脉高压，若伴有较严重的脾功能亢进，在肝功能较稳定时可行脾切除术，但对伴有明显的食道下段或胃底静脉曲张，或有上消化道出血史者，应考虑同时行断流或分流术，班替(Banti)综合征又称慢性充血性脾大症，常引起肝外型门静脉高压。如仅有脾大和脾功能亢进症状时，而晚期肝硬化的现象尚不明显，且肝功能状况良好，可行脾胃切除。

4.感染性疾病如败血症、伤寒、传染性单核细胞增多症等，可伴有循环中红细胞的破坏，可引起脾大和脾功能亢进，但当急性感染控制后，继发性脾功能亢进可获解除，除非因发生自发性脾破裂、脾脓肿等，无需行脾切除术。慢性感染如反复发生，如疟疾、黑热病、脾结核等有明显的脾机能亢进现象，可施行脾切除。

5.脾肿瘤较为少见，有良性、恶性两种，也包括脾囊肿。小的非寄生虫性脾囊肿无症状，不需治疗；大的脾囊肿可根据情况施行囊肿摘除术或脾切除术。由于脾脏良、恶性肿瘤鉴别较为困难，所以，一经发现，即行脾切除。脾良性肿瘤预后良好，脾恶性肿瘤，行脾切除后，尚需辅以化疗、放疗。对于脾转移性恶性肿瘤，不论是恶性肿瘤直接侵入或血性转移至脾脏，均说明已属晚期，不适应外科治疗。

6.邻近脏器恶性肿瘤根治切除作为脾邻近器官肿瘤根治手术的一部分而施行脾切除，常见的胃癌、食管下段癌、胰体尾癌及结肠脾曲部癌等。

7.游走脾由于脾脏的韧带及支持装置松弛，使脾脏活动度增大，脾脏可异位又复位，呈游走状态，叫游走脾。约20%游走脾可并发脾扭转，出现剧烈腹痛，需行脾切除术。

术前准备

1.一般患者的准备脾切除无论作为急诊手术或选择性手术，都需要有充分的术前准备，以保证手术安全和利于患者术后的恢复。择期性脾切除，术前准备应检查红细胞、白细胞及血小板计数，检测血红蛋白和出、凝血时间，了解肝、肾、心、肺功能，而且脾切除术中有时会遇到意外，需备至少2个单位(400ml)的血，急诊脾切除应在积极扩容等抗休克治疗，处理一些其他危及患者生命的合并伤，如张力性气胸、四肢骨折等的同时，急诊剖腹探查。

2.肝功能不良患者的术前准备肝功能不良者，术前应进行保肝治疗，使肝功能基本恢复，按Child级应在B级以上，或转氨酶正常，血浆总蛋白50g/L以上，血蛋白30g/L以上，凝血酶原时间不超过正常50%，血胆红素不超过17μmol/L。术中应避免低温和酸中毒。

3.血液病患者的术前准备血液系统疾病，脾切除术前可针对不同的原因，分别给予维生素K或输入必要的血细胞，对长期应用皮质激素治疗的患者，术前1天和手术当日应加倍用药，同时，还可增加血管的应激性以减少出血。对溶血性贫血患者有溶血危象时，一般先经内科治疗纠正后，再予以手术。

4.免疫功能低下患者的术前准备由于脾切除术后免疫功能低下，容易发生感染性并发症。一般患者均应在手术前1天预防性应用抗生素，对免疫功能低下的患者可在手术前3天开始应用，对于有感染的患者，术前应做抗生素敏感试验，如时间允许，应待感染控制后再行手术。

全身情况很差的患者是脾切除术的禁忌证，常需适当地延长手术准备时间，对于心、肺、肾功能不全的患者，也应较好控制后才进行手术。

麻醉

对于肝功能正常手术较简单的患者，一般情况下选用连硬麻。对于巨脾、门静脉高压和急诊脾破裂患者，手术宜在全麻下进行。全麻时，对肝功能较差的患者，应选用对肝脏影响较小的麻药。

手术操作

1.体位和切口体位依切口而定，一般多采用平卧位，于左腰部垫一沙袋，当选用左侧胸腹联合切口时，则取45°的左侧斜位；当采用横切口时，可采用向后过伸位，以利显露。

切口的选择主要依脾脏的大小和病情而定，最常用左上腹直肌切口。对粘连较多的巨脾，尤其后外侧的粘连，有时尚需在直切口的中部加做一向左开的横切口，也可采用左肋缘下斜切口、左上腹弧形切口等。

2.探查进入腹腔后，应仔细探查腹内脏器。若为脾破裂大出血，进腹后即应准确、迅速的控制出血，一边吸尽腹腔积血，一边向血块最多处探查，取出血块，右手扪查脾脏，分开脾脏后方的腹膜，将脾脏向内侧翻转，然后以右手捏住或以脾蒂钳夹住脾蒂及胰尾部，暂时阻断脾动静脉血流，了解脾脏损伤程度，确定手术方案。如脾蒂虽被控制，但腹腔内仍有出血，则可能合并有其他脏器和血管损伤，应对腹腔行全面探查和处理。

对择期脾切除的患者，探查是验证诊断、了解病变和决定手术的重要一环，包括了解充血性脾大的原因，脾脏与周围组织的关系以及脾病所引起的局部解剖上的改变等，如脾有无粘连、侧支循环的多少，脾动、静脉情况以及有无副脾等。对肝硬化的患者，应注意肝的大小、硬化的程度、有无新生物等，并应检查门静脉系统有无栓塞形成，测定门静脉的压力。对先天性溶血性贫血的患者，应检查胆囊及胆管有无结石。

3.结扎脾动脉当探查决定行脾切除后，最好先设法结扎脾动脉，使脾脏变小、变软，减少手术困难。对于急诊脾切除术的病例，该操作不应作为常规。

将胃牵向内侧，切开胃脾韧带、左侧胃结肠韧带直接进入小网膜囊，充分显露脾门、胰腺体尾部，沿胰腺上缘可扪及弯曲的脾动脉，小心地切开覆盖其上的腹膜，用直角钳在动脉鞘内分离脾动脉，从其下缘绕过背面引过2根7号丝线，在相距1cm处分别轻柔地结扎脾动脉。在分离解剖脾动脉时，应注意脾静脉就在动脉的背面，不要损伤脾静脉，引起麻烦的出血。若因解剖关系分离困难，不宜强行分离脾动脉而造成出血危险。

4.游离脾脏结扎脾动脉后，即应结扎、切断胃脾韧带、脾结肠韧带。必须十分小心地操作，以免在放置血管钳时损伤胃壁，尤其在结扎胃短动脉时。胃脾韧带中最上方的静脉。如未能妥善结扎会造成严重出血，为了避免由于胃扩张而发生术后出血。沿胃大弯的血管必须贯穿缝扎，包括一些胃壁组织。脾下极游离以后，再以右手由脾的外下方将脾翻向内前侧，充分显露脾肾韧带，如粘连不多，可用手指做钝性分离，即可托出脾脏；如粘连紧、侧支循环多时，可沿脾的后外缘自下而上地剪开后腹膜。在腹膜外进行分离，结扎止血，然后分离、结扎、切断脾膈韧带及上极的脾胃韧带，使脾得以充分游离。脾床用热盐水纱布填塞控制渗血，活动性出血必须缝扎止血。

5.处理脾蒂脾游离以后，将其翻向内侧，用纱布钝性自上而下地在脾蒂后方轻轻推开胰尾。注意不要损伤胰尾后血管，再将脾脏翻向左侧，用萨氏钳钳夹脾蒂，大弯血管钳紧靠脾门钳夹，在贴近脾门的血管钳的内侧切断、移除脾脏。脾蒂残端先用粗丝线结扎，再以粗丝线贯穿缝扎，最后将血管各分支的断端再分别结扎。

最后取出脾床的纱布垫，冲洗手术野，彻底止血，用“8”字缝合法缝扎脾床创面。应特别注意胰尾、胃大弯、脾床粗糙面有无出血。较大的脾切除术后，应在左膈下放置引流管。