晚期产后出血的诊治与进展

晚期产后出血的诊治与进展

廖敏

廖敏(湖北省罗田县人民医院438600)

【摘要】晚期产后出血常见病因是胎盘胎膜残留，子宫胎盘附着面感染或复旧不全及子宫切口感染、裂开等，据病情行药物、手术介入等方法治疗。

【关键词】晚期产后出血胎盘残留子宫切口不良。

【中图分类号】R714.46+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）02-0142-02

晚期产后出血指产后24h以后在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1—2周发病居多。近年来临床的报道以产后3周发病较多，而产后6—8周发病者也为数不少，甚至有时间长达产后6个月[1,2]。所以确切来讲不应将晚期产后出血时间限于产褥期内，国外Alexander等将晚期产后出血定义为产后24h至12周[3]。近年来，随着剖产率的上升，剖宫产术后各种并发症发相应增多，其中剖宫产术晚期出血发生率也有上升趋势，据北京、上海等大医院统计发生率由0.17%上升到0.4%[3]。

1病因

1.1胎盘和胎膜残留是晚期产后出血最常见的原因，占发病总数约为40%—50%。因胎盘附着部位被新生子宫内膜覆盖较慢，整个过程需要约6周时间[4]，若发生胎盘残留，残留组织影响新生子宫内膜覆盖和血竇的闭合，当残留胎盘脱落，血皝开放可以导致大量出血，并多发生在产后7—10d。并且残留胎盘作为异物使局部异物反应，纤维化、机代形成或肉芽肿或息肉，并致长期慢性出血。

1.2蜕膜残留脱膜多在产后1周内脱落，并随恶露排出，若蜕膜脱离不全，长时间残留，可影响子宫收缩，继发子宫内膜炎，引起晚期产后出血。

1.3子宫胎盘附着面感染或复旧不全子宫内膜炎或蜕膜炎是引起晚期产后出血的第二大原因，约占30%以上，若胎盘附着部位发生感染，影响子宫复旧，表面血栓脱落使血竇重新开放，引起子宫胎盘附着部位大量出血。

1.4子宫切口感染或裂开剖宫产子宫切口感染或裂开是晚期产后出血的第三大原因，约占20—30%。剖宫产子宫切口感染常见于胎膜早破，产程停滞，缩宫素引产失败，手转胎头失败等情况而行剖宫产的产妇。产程中多次阴查及肛查及经阴道上推胎头致上行感染。另由于产程长，先露压迫子宫下段水肿，易撕裂。子宫切口裂开主要由于切口缝扎过密或止血不完全致切口血运障碍从而切口裂开。目前剖宫产术基本都选择子宫下段横切口，若切口位置选择不当，加之妊娠期子宫右旋，因解剖组织学原因，缝扎组织不正确致切口愈合不良[3]。

1.5其他原因产妇全身情况不良，有贫血、营养不良、子宫肌瘤、重度身痛前期，糖尿病、术前发热，重度咳嗽，产后绒癌等都可发生晚期产后出血[4]。

2临床表现及诊断

2.1病史，仔细询问病史，本次妊娠经过分娩经过胎盘娩出情况过去分娩术、子宫手术若剖宫产，手术指征及时机，术中后出血量常有第三产程或产后2h至产褥期，因病因不同而异。

胎盘残留多在产后7—10d左右，常是多次反复阴道出血，也可突然大量阴道出血，胎盘附着部位复旧不全，多在产后2—3周，多为突然多量出血且持续不断胎盘息肉所致子宫出血可在产后数周或数月发生。多为间歇性或持续不断阴道流血，后者更常见，而剖宫产子宫切口裂开的出血多在术后2—4周多是突然大量，短时间内就可能致失血性休克，甚至危及生命。

2.2体征：如科检查明确出血来自子宫还是宫颈或是阴道，了解子宫大小，宫口是否关闭，宫口有无组织物堵塞，宫病及子宫切口处有无压痛等情况。

2.3化验检查除常规化验外，血β—HCG检查，以排除胎盘植入可能。宫腔分泌物细菌培养。

2.4超声检查，是重要辅助诊断手段，可判断有无胎盘残留、子宫复旧情况，有无宫腔积血，剖宫产子宫切口愈合情况，彩色多普勒甚至可显示血管的分布与走向，病灶部出现多血管区及血竇可为临床提供较准确的出血感染部位[6]。

2.5诊断性刮宫及病检，不宜常规进行，只有当超声检查疑有宫内残留，可在超声指引下行诊刮。

2.6CT检查，CT能准确测定病等范围，对盆腔积液血液、血肿、脓肿及宫腔内残留物，因CT值和范围变化，有鉴别及诊断价值，不失为必要时的检查方法。

2.7开腹探查及术后大体病理及组织病理检查，组织来源为清宫术或子宫切除标本。

3治疗

治疗方式的选择，取决于阴道出血量，出血方式，贫血程度，有无感染及休克等。

3.1一般治疗对于出血不多，无休克情况可应用缩宫素和米索前列醇等子宫收缩药，抗生素及雌激素以加强子宫收缩控制感染，促进子宫内膜增生，促进子宫切口愈合。同时纠正贫血，改善患者全身状态，并严密观察。

3.2手术治疗

①清宫术疑有宫内残留可在超声引导下有目标刮宫，此类患者多继发感染，清宫时谨防子宫穿孔及炎症扩散。据情况定同时清宫，还是抗炎治疗清宫，术后都应用抗生素及宫缩药。

②宫腔镜下刮宫及电切术可行宫腔镜检查及宫腔镜直视下刮宫。当宫内残留物体积经保守治疗处理后，仍＞2.5㎝×2.5㎝×2.5㎝，可行宫腔镜下电切[5]。

③血管介入治疗：经皮子宫动脉残骸内动脉造影述及栓塞治疗方法，创伤小，止血迅速持久，成功率高。常可避免子宫切除，保留生育功能。因产后出血是来自骼内动脉分支，有丰富的侧支循环和动脉吻合，可防止栓塞后的缺血损害，故止血时可栓塞双侧骼内动脉，栓塞剂常为0.2皝×0.2皝×0.2皝吸胶海绵颗粒。成功率有报道达90%以上[3]。

④开腹手术，对出血量多，如达1000ml以上，出血急，疑为子宫切口再裂开者，可开腹手术探查。或患者仍有生育要求，且术见组织坏死范围不大，炎性反应不重，可清创缝合或结扎子宫动脉或骼内动脉，进而保留子宫；否则需切除子宫，术后广谱抗生素足量，纠正贫血。

4预防

对于晚期产后出血，防范于未然同样重要。胎盘娩出后需仔细检查胎盘、胎膜，若怀疑残留，应及时手取，术后应用广谱抗生素和子宫收缩剂对于剖宫产者应合理选择切口，避免切口撕裂正确缝合。产后注意产褥护理，防感染，坚持母乳喂养，促进子宫复旧。以期最大限度减少晚期产后出血的发生。

总之，晚期产后出血这一古老又现代的命题，从预防，及时明确诊断，运用药物，手术介入等方法。从而达到最佳效果，是每位妇产科医生的职责所在。

参考文献

[1]王德智，姚赛丽，等，剖宫产术后子宫裂开出血[J].用妇科与产科杂志，2005（1）：13.

[2]刘玲珍，周青，剖宫产术后6个月子宫切口裂开致大出血[J].用妇科与产科杂志，2006，（1）274-275.

[3]2011年最新剖宫产热点问题解读.

[4]妇产科学、乐杰，顾美姣，等，人民卫生出版社，2005.

[5]穆玉兰，刘鸣，等，宫腔镜电切术用于治疗胎盘残留的临床价值。中华妇产科杂志，2007，8：523-526.

[6]俞峥，鲁红，超声对胎盘植入的诊断价值，中华超声影像学杂志，2003，12：562-563.