房颤的药物治疗进展

房颤的药物治疗进展

黄天文

广西医科大学附属肿瘤医院南宁530021

【摘要】心房纤颤是临床最常见的恶性心律失常之一。本通过阐述房颤的药物治疗3个目标，并围绕这三个目标来合理使用药物，以期待彻底根除房颤并永久保持窦性心律是治疗心房纤颤的最佳追求目标。

心房纤颤（AF）是最常见的心律失常之一，多见于高血压、冠心病和风心病。我国房颤的患病率约0．8％，与国外的1％左右接近。其中男性患病率约0．9％，女性患病率约0．7％；35岁以下人群房颤的患病率0.1％，75岁以上3％，患病率随年龄增加显著增加，80岁以上患病率可高达7.5％【l】。尽管非药物治疗房颤的方法及成功率取得了显著的进展，药物治疗仍然是大多数患者的主要治疗方法【2】，现对AF的药物治疗现状综述如下。

1.病因及分类【3】

房颤的病因包括（1）器质性心脏病：风湿性心脏病（特别是二尖瓣病至少有30％伴AF），冠心病（伴心力衰竭或急性心梗尤为多见），高心病，甲亢，慢性缩窄性心包炎，原发性心肌病，肺心病常可引起AF。（2）非器质性心脏病：急性感染（肺炎，脓毒血症等）肺及纵隔肿瘤，严重烧伤，急性胃肠炎，肾及胆绞痛，脑血管意外，动脉血栓栓塞，脏器梗死，低温麻醉，胸腔手术中及术后也可导致AF。

心房纤颤可分为阵发性AF：指不经治疗在2～7天内甚至在24小时内自行恢复窦性心律的AF；持续性AF：持续7天以上，往往需要药物或电复律的AF；永久性AF：指慢性持续存在，多在6个月以上，多数伴有心房或其他心腔扩大，药物或直流电不能复律的AF。

2.药物治疗

房颤的药物治疗目标有3个：恢复并维持窦性心律、控制房颤的心室率和预防血栓栓塞并发症【4】。

2．1恢复并维持窦律【5】药物复律适用于那些时间不超过半年、心房不大、无结构性心脏异常、触发因素已经去除的阵发性或持续性房颤。

转复药物包括Ia类、Ic类和III类抗心律失常药，这些药物主要作用于心房，延长心房肌的动作电位时程和有效不应期。选用复律药物时需考虑房颤持续的时间，对于新发房颤选用Ic类药物效呆较好；因为I类药物可能增加室性心律失常，Ic类药物具有负性肌力作用，故这类药物不宜用于器质性心脏病和左心功能不全者。对于发作7天以内的房颤适合转复的药物主要有伊布利特和普罗帕酮。胺碘酮则为IIa类选择。选用普罗帕酮时需注意是否房扑，对于房扑患者首先需要使用药物控制心室率，否则普罗帕酮可能导致过快心室反应而使临床加重。对于7天以上房颤国内目前能选择的药物主要为胺碘酮和伊布利特。伊布利特使用过程中患者可能出现一过性（多形）室性心律失常，一般不需要特殊处理可自行消失。该药尤以对于房扑的高转复率为临床青睐。

2.2控制心室率【6】

目标是使心室率控制在静息状态60～80次／min，中等运动时为90～115次／min。目前控制心室率的药物主要有β受体阻滞剂，钙离子拮抗剂，洋地黄类以及某些抗心律失常药物。

2.2.1不伴有心衰时房颤心室率的控制

一直以来，国内不少医生存在一个误区，面对阵发性房颤患者无论是否合并心衰，只要是心率偏快，选择药物控制心室率时，总是首选西地兰，因为西地兰确能明显抑制房室结的传导，使心率明显下降。但近年来，国际房颤治疗指南却不这样推荐用药。主张对不伴有心衰的房颤存在快速心室率的药物治疗，I类选用β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂控制患者静息或活动后的心率；而洋地黄和胺碘酮仅为Ⅱ类用药。临床医生应逐渐改变习惯用西地兰的治疗方法。

2.2.2伴有心衰时房颤心室率的控制

房颤多见于有器质性心脏病的患者，主要见于高血压、冠心病、心力衰竭、心瓣膜病、糖尿病等。对于伴发心衰的房颤患者在控制心室率时，国际指南推荐的治疗方法与无心衰患者的治疗方法完全不同。其中I类推荐为口服或静脉应用洋地黄或胺碘酮，而Ⅱ类推荐β-受体阻滞剂及钙离子拮抗剂。这类患者控制心室率时还可试用地高辛加用β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，如地尔硫卓、维拉帕米等。

2.2.3预激综合症并房颤的药物治疗

预激综合症并房颤的发生率高于普通人群，且易蜕变为室颤。心室率常较快、极快，而有效控制旁路传导的抗心律失常药物很少，相反能控制房室结传导的药物很多，而后者是此病治疗时的禁忌。对于预激综合症并房颤伴有血流动力学改变者，首选电复律治疗，安全有效。而对于无血流动力学改变者，可试用胺碘酮、普罗帕酮等。

3预防血栓栓塞并发症[6-7]

心房颤动时血液易在心房淤滞而形成血栓，一旦左心房中的血栓脱落可造成动脉栓塞和脑卒中，故预防血栓栓塞有重要意义。除非患者为孤立性心房颤动或存在禁忌证，所有心房颤动患者均需接受抗凝治疗。选择何种抗凝药物及如何确定抗凝治疗的强度，与心房颤动患者自身血栓栓塞事件风险高低有密切关系。目前较为常用的抗凝药物是华法林、阿司匹林和氯吡格雷。

对于低危因素或有抗凝禁忌症的房颤患者可用80～325mg的阿斯匹林；华法林用于高危患者和有一项以上中度危险因素的心房颤动患者。高危患者为有血栓栓塞史和风湿性二尖瓣狭窄；中度危险因素包括年龄等于或大于75岁、高血压、心力衰竭、左心功能受损和糖尿病。国际标准化比值（INR）在2．0—3.0，可以发挥预防脑卒中的最大疗效，还能避免出血并发症。目前使用华法林需定期检测INR并根据INR值调整剂量，密切观察抗凝疗效及出血等不良反应。值得注意的是，临床研究已表明，联合应用华法林和阿司匹林的抗凝效果并不理想，而且大大增加出血并发症的发生率。

4.非抗心律失常药物在房颤中的应用[6]

无论从循环医学研究角度，还是从临床实践经验总结角度，均证实非抗心律失常药物在房颤的治疗中也起着一定的作用。这类药物包括：降脂药物（尤其是他汀类降脂药物），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素受体拈抗剂（ARB）等。如将这类药物与抗心律失常药物联合应用，可明显降低高血压，心衰，心梗患者发生房颤的风险。其机制是减少了心房肌解剖学和电学重构，抑制心房肌间质纤维化的结果。

总之，AF治疗的关键是控制心室率、维持窦性心律和防治血栓柃塞，彻底根除AF并永久保持窦性心律是治疗心房纤颤的最佳追求目标。

参考文献：

[1].周自强，胡大一，陈捷，等．中国心房颤动现状的流行病学研究[J]．中华内科杂志，2004，43（7）：492—493．

[2].马虹，陈小林．新Ⅲ类抗心律失常药物治疗心房颤[J].中华心律失常学杂志，2006，10（1）：70—73．

[3].陆再英，钟南山.内科学，第7版.人民卫生出版社2008：195-197.

[4].常宏，加永泽培，四郎扎巴.心房颤动的临床分类及药物治疗进展.西藏医药杂志2009，390（2）：32

[5].刘春波.房颤的药物治疗.中国实用医药2009，4（15）：173-174.

[6].李延明.心房颤动药物治疗的再认识.当代医学2008，14（23）：88.

[7].陈翔，秦永文.关注心房颤动的药物治疗.新医学2009，40（11）：702.