CT引导下经皮穿刺引流治疗深部腹腔脓肿44例体会

CT引导下经皮穿刺引流治疗深部腹腔脓肿44例体会

丁标1刘希胜2（通讯作者）

1.江苏省射阳县人民医院CT室224300；2.南京医科大学第一附属医院放射科210029

【摘要】目的：探讨CT引导下经皮穿刺引流治疗深部腹腔脓肿的临床应用价值。方法：随访并回顾分析44例接受猪尾巴导管植入引流治疗的深部腹腔脓肿病例。结果：44例腹腔脓肿均获成功穿刺。共引流脓腔52个，其中采用细针穿刺经导丝引入猪尾巴导管法（seldinger法）11个；采用猪尾巴套管直接穿刺法41例。2例因其他原因死亡，2例多房脓肿引流后外科手术治疗，其余40例治愈，治愈率达90.91%。并发症5例，发生率11.36%，其中出血1例，术后疼痛2例，导管滑脱2例。结论：CT引导下经皮穿刺治疗深部腹腔脓肿，是值得推广的介入微创技术。

【关键词】：深部腹腔脓肿；经皮穿刺脓肿引流；CT导向引流

[Abstract]Objective：ToinvestigatetheclinicalvalueoftheCT-guidedpercutaneousdrainage（PAD）totreatthedeepintra-abdominalabscess.Methods：44patientswithdeepabdominalabscesseswerefollowedupwhohadunderwentPADtreatmentbetweenJanuary2014andJune2014，andretrospectiveanalysistheeffectivenessandsafetyofPAD.Results：AllprocedureswereperformedsuccessfullyunderlocalanesthesiaandCTguidance.Pigtaildrainagecatheterswereplacedin52abscesscavitiesof44casesusingthedirectpuncturemethodorSeldingertechnique.Successwasdefinedascompleteresolutionoftheintra-abdominalabscessin40cases.2patientsdiedbecauseofothercomplications，2patientswithmultilocularabscessreceivedopensurgicaldrainageafterPAD.ThesuccessrateofPADwas90.91%（n=44）.PAD-relatedcomplicationswereseenin5patients（11.36%），withbleedingin1case，postoperativepainin2cases，catheterslippagein2cases.Conclusion：CTguidedPADtotreatthedeepabdominalabscessisencouragedasaneffective，safeandminimallyinvasiveinterventionalradiologicaltechnique.

[Keywords]：Deepintra-abdominalabscess，Percutaneousabscessdrainage，CT-guideddrainage

腹腔脓肿是腹腔间隙细菌感染后，局部组织坏死液化形成的脓腔。随着介入技术的发展，CT引导下经皮穿刺引流已越来越多地用于临床，使许多腹腔脓肿患者，通过微创的介入手术，加上有效的抗炎、支持治疗获得痊愈，避免了一些不必要的开腹引流，减轻了患者的痛苦。但深部腹腔脓肿穿刺易损伤肠管、血管、胆管等，导致严重并发症，仍是穿刺治疗的难点。本文回顾2014年1月-2014年6月期间，在南京医科大学附属第一医院经CT引导下经皮抽吸及置管引流的44例腹腔深部脓肿病例，旨在总结临床经验，探讨穿刺技巧，减少手术并发症，提高其临床应用价值。

1．资料与方法

1.1一般资料44位患者中，男21例，女23例，年龄17岁~82岁，平均年龄52岁。44例腹腔脓肿，其中继发于胃及贲门手术6例，肝胆手术及脾切除8例（2例合并胆瘘），胰十二指肠手术6例，急性胰腺炎6例，妇科及产科手术7例，结肠癌术后1例，小肠克罗恩1例，兰尾炎伴穿孔及脓肿形成3例，尿毒症1例，外伤性十二指肠瘘1例，白血病1例，败血症1例，原发性腹膜炎2例。有7例显示多处或多房病灶。44例52个病灶均离腹壁5cm以上，紧邻腹腔脏器或大血管等重要结构，其中膈下2处，盆腔脓肿10处，肝门及胰腺周围23例，肠间脓肿17例。所有病例随访2个月以上。

1.2设备与材料西门子公司16排螺旋CT机，0.035英寸150cm规格超滑泥鳅导丝，HS医院服务股份公司生产Precisa16-18G活检针，台湾邦特生物科技股份有限公司生产的7F-14F30cm规格猪尾巴导管组，自制定位器，三通开关，橡胶连接管，引流袋，手术刀片，2%利多卡因注射液，5ml注射器，60ml注射器，纱布、弯盘、剪刀、血管钳、缝针、缝线、医用胶布等。

1.3手术方法术前准备：了解病情，术前阅片，选择适应证，避免出血倾向等禁忌证，进行术前谈话。手术操作：患者采取仰卧或侧卧位，放置定位器，CT扫描确定穿刺点，进针方向、深度，根据病灶大小和部位，常规消毒、铺巾，局部麻醉，切开皮肤，根据病灶情况，选择活检细针穿刺（seldinger）法或猪尾巴导管组套直接穿刺法。活检细针穿刺法：用活检细针穿刺病灶，针尖进入脓腔，退出针芯，进导丝，再退出套针，沿着导丝送猪尾巴导管，见脓液流出，然后收紧导管尾线，使头端盘曲于脓腔，用60ml注射器抽吸脓液，接三通开关及引流袋，用缝线将导管固定于皮肤。直接穿刺法，将配有金属内套管及穿刺内芯的猪尾巴导管组套直接穿刺病灶。穿刺前尾端固定，使头端撑开变直，然后穿刺病灶，退出针芯，见脓液流出后，一边送入外面的猪尾巴导管，一边退出金属内套管，然后收紧导管尾线，使头端盘曲于脓腔，抽吸、引流，固定导管，包扎。术后，无发热，血白细胞正常，每天引流量少于5ml，引流液清亮，复查CT或超声无脓腔存在予以拔管。

2.结果

穿刺治疗44位病人，共抽吸引流脓腔52个。采用细针穿刺法11个；采用直接穿刺法41个。术中因再次定位需要，直接穿刺改用细针穿刺1例；因脓腔壁硬，细针穿刺改用直接穿刺法1例。52个脓腔均获成功穿刺。脓液首次抽吸及引流量：50ml以下29个；50ml~100ml之间8个，100ml以上15例，最多的量达750ml。术中术后大多数病人无特殊不适，仅2位患者病灶部位较深，术中术后疼痛明显；1位患者术后左下肢麻木，行走时跌倒，稍后恢复正常；2例患者术后导管脱落，经重置后正常在位；1例患者CT复查见少量出血，注射邦亭1U后出血停止。带管时间：5天以下4例，6-10天13例，11-15天6例15天以上20例，最长带管时间74天。44位病人中，1人因十二指肠肿瘤导致上消化道大出血，家属放弃治疗；1例急性重症胰腺炎并发胰腺炎脑病，家属放弃治疗，2例多房脓肿，病情改善后外科手术治疗，余均通过穿刺引流获治愈，治愈率90.91%。

3.讨论

3.1CT引导的优势。腹腔深部脓肿常继发于腹腔手术、糖尿病、盆腔感染，临床较为常见[1-2]。特别是胰腺十二指肠手术，损伤范围大，感染机会多，极易造成胰腺周围感染，脓肿形成。以往多采用手术切开引流，手术创伤较大，患者经济负担重，而且易造成医患纠纷。随着介入技术发展，目前多采用医用影像设备引导下微创引流技术治疗。CT、超声、磁共振、DSA等经均可作为引导设备，但各有优缺点，超声检查易受肠道气体干拢，不适用于深部脓肿；磁共振需要特殊器械，装有心脏起搏器的病人也会受到限制；DSA除带有计算机断层装置，一般不用作引导[3]；CT除患者受幅射外，具有无干扰，空间定位准确，操作安全性高，可保留影像资料等优点，临床应用较广。常规多排螺旋CT机都带有穿刺程序，操作也较为方便。另外，所用的引流管含不透X线物质，CT扫描可清楚观察其形状和位置，便于随防复查和调整深度及位置。

3.2病例选择。病例选择较为广泛，凡经临床影像学检查确诊的腹腔脓肿都可做穿刺抽吸和引流[4]。一是明确诊断。常规影像检查可以判断是否存在积液，而不能确定液体性质。CT引导下经皮穿刺引流术，不但可以通过观察脓液颜色、性状，初步判断是渗出、积血还是积脓。对感染性病灶还可留取标本，进行细菌培养及药敏试验，有针对性地治疗。本组病例细菌培养阳性率不高，可能与前期使用抗生素有关。对感染性病灶明确致病原，有利于针对性治疗。二是作为治疗。单房脓肿是最佳适应证。对有些多房性或分房完全的脓肿，穿刺引流可缓解、控制病情，有利于手术进一步治疗（图2）。部分有严重出血倾向者或脓肿尚处于实性炎变期，尚未形成脓腔者应作为禁忌症，待条件成熟后再进行穿刺引流。腹腔深部脓肿穿刺时易于损伤肠管、胆道和重要血管，引起严重的肠瘘、胆瘘及大出血。在本组病例中，采用活检细针穿刺法，均未出现上述并发症。因此，腹腔深部脓肿也是较好适应证。

3.3临床疗效。腹腔脓肿的标准化治疗包括抗生素治疗，充分引流和支持治疗，其中充分引流是治疗的关键。CT引导下经皮穿刺引流术，不但可以快速引流脓液，减少毒素吸收，缓解症状，控制病情，还可以导管注入有效抗生素，提高局部疗效。与手术引流相比其具有创伤小，操作方便，术后的恢复快等优点，尤其适用于病程迁延、重危与手术风险大的患者。本组病例中除2例因其他原因死亡，2例因多房脓腔在病情缓解后，作进一步手术治疗，其余均通过引流和抗生素治疗获得治愈。BartelsH[1]统计CT引导下经皮引流治疗腹腔脓肿治愈率85.4%（n=144），本组治愈率达90.91%，与日本学者YoshikiOkita[5]对胃肠道术后脓肿穿刺引流的治疗结果相近，较好疗效可能与脓肿引流时机适当，单房病例较多有关。本组病例合并肠瘘1例，胆瘘2例，经有效引流后，瘘口愈合，炎症消退，脓肿吸收，表明合并肠瘘、胆瘘的脓肿也可通过穿刺引流获得治愈。文献报道[6]，对猪尾巴导管治疗后复发的腹腔脓肿，可经皮穿刺再次引流，而且近一半以上复发病例不需手术治疗。本组未出现复发需二次引流病例，可能与脓肿引流较为彻底有关。

3.4并发症预防。经CT引导下，腹部脓肿引流是相对安全的手术操作，也存在一定程度的风险，操作不当可出现以下并发症：一是肠穿孔或胆道瘘，可引导严重腹膜炎，是值得重视的并发症。我们对深在、复杂部位，采用Seldinger法，有作者称之为“两步法”[3]，即先用细针缓慢进针，逐步深入，并注意抽吸。当肠管接触到针尖时，自我保护性蠕动，可以主动避开穿刺道。当针尖进入病灶后，抽吸脓液证实在腔内，经导丝交换，置入猪尾巴导管，较为安全。部分病例选适当路径也可安全地避开肠管、胆管，如胰腺周围脓肿病例，可经肝脏右下叶进针（图1）。因肝右下叶血管较少，既不会损伤较大血管，又可有效避开肠管、胆管。文献报道[7]，对胰腺尾部脓肿，左肾前间隙也是比较理想的进针路径（图2）。必要时口服或经胃管注入稀释的碘造影剂，充盈肠管，也有助于寻找最佳进针路径（图3）。二是腹腔出血。术中应注意避免损伤肠系膜血管、实质脏器主要血管及腹腔大血管，对解剖部位复杂的部位，术前CT增强扫描可确定血管走行，选择合适路径穿刺，可以有效避免大量的出血。三是引流管脱落，此为较常见并发症。往往皮肤因定不牢，弯曲管头的控制线断裂、处理不当有关，使导管脱离原有位置，侧孔不在腔内，脓液经侧孔流到腹腔或瘘口，使感染蔓延，而原腔引流不充分，影响疗效。术中缝线将导管固定于皮肤并收紧控制导管的丝线，使头端盘曲于脓腔内，可防止滑脱发生。经过正常肝实质的引流管，通过组织张力挤压作用，可加强导管的固定力量（图1）。本组有2例发生脱落，经CT引导下，重置后引流恢复正常。四是导管堵塞。对于脓肿腔较大、脓液粘稠的患者，为了达到充分引流的目的，应尽量放置12F或14F大孔径的引流管，尤其对肠瘘患者，脓液中固体成份较多，除放置较粗引流管外，还需反复冲洗，保证引流管通畅。部分病人需放置2-3根导管，由较高部位引流管间断注入生理盐水，较低位置引流管持续接引流袋，使脓腔得到充分的冲洗和引流（图4）。五是疼痛。有效止痛可使患者较好地配合治疗。术中除皮肤皮下注射利多卡因外，可经穿刺细针注射，去掉针芯，逐层注药，直至病灶表面。猪尾巴导管盘曲于病灶内，表面有亲水涂层，一般无特别不适。本组2例病人因位置较深，导管位于脾门等神经较为丰富的部位，刺激性疼痛较为明显，经适当调整导管的方向和位置后疼痛减轻。

综上所述，CT引导下经皮穿刺治疗深部腹腔脓肿，有着广泛的临床适应证，操作步骤简单，疗效较为确切，并发症可有效预防，是值得推广的介入微创技术。

参考文献：

[1]BartelsH，TheisenJ，BergerH，etal.Interventionaltherapyofintra-abdominalabscess：outcomeandlimits[J].LangenbecksArchChirSupplKongressbd，1997，114：956-958.

[2]DeBrabandereK1，VanpaemelG，VerheyenL.Spontaneousabscessesoftheabdominalwall，omentumandabdominalcavitycausedbygroupGstreptococci：acasereport[J].ActaChirBelg，2008，108（6）：765-767.

[3]苏洪英，梁松年，冯博，等.介入放射学方法置管持续引流治疗肝脓肿57例临床分析[J]山东医药，2008，48（8）：99-100.

[4]vanSonnenbergE1，WittichGR，GoodacreBW，etal.Percutaneousabscessdrainage：update[J].WorldJSurg.2001，25（3）：362-369.

[5]YoshikiOkita，YasuhikoMohri，MinakoKobayashi，etal.Factorsinfluencingtheoutcomeofimage-guidedpercutaneousdrainageofintra-abdominalabscessaftergastrointestinalsurgery[J].SurgToday.2013，43：1095–1102.