可动式椎间盘镜技术治疗腰椎间盘脱出

可动式椎间盘镜技术治疗腰椎间盘脱出

卢海川

福建医科大学附属龙岩第一医院364000

摘要：目的：探讨可动式椎间盘镜技术治疗游离型腰椎间盘突出症的疗效。方法：2009年5月至2013年12月，内镜组：应用可动式椎间盘镜治疗腰椎间盘脱出患者51例。男37例，女14例；年龄36~62岁，平均47.5岁。根据CT/MRI判断腰椎间盘脱出来自L2-3：1例，L3-4：1例，L4-5：29例，L5-S1：20例；42例髓核向尾侧脱出，6例向头侧脱出。对照组取我院同期行开放手术治疗的腰椎间盘脱出患者165例，其中：男116例，女49例；年龄32~68岁，平均46岁。根据CT/MRI判断腰椎间盘脱出来自L2-3：5例，L3-4：4例，L4-5：54例，L5-S1：68例，多节段突出患者34例；154例髓核向尾侧脱出，11例向头侧脱出。临床症状体征与影像学表现相符合。术后随访6~24个月，平均12个月。根据Macnab标准评定疗效。结果：49例手术均下内镜下成功完成：摘除游离髓核，探查硬膜囊和神经根周围无压迫，其中2例因术中出血，转开放手术；49例均摘除相应椎间盘内变性髓核。内镜组：手术时间40--70min，平均57min；术中出血30~250ml，平均80ml。均未发生神经损伤等并发症，关节突关节切除过多2例，但均未引起失稳和腰痛。开放手术组：手术时间35--90min，平均51min；术中出血30~380ml，平均86ml。疗效：内镜组：优41例，良8例。对照组：优：89例，良：76；结论：可动式脊柱内镜工作通道可随意移动和倾斜，视野范围大，容易探查椎管和神经根通道、彻底摘除游离髓核，是治疗游离型腰椎间盘突出症的较好方法。

关键词：腰椎；椎间盘脱出；内窥镜治疗检查

显微内窥镜椎间盘切除术（microendoscopicdiscectomy，MED）具有创伤小，失血少，术后恢复快，对腰椎稳定性影响小等优点，早已被广大医护工作者及患者认可。但腰椎间盘脱出游离髓核，游走于椎管内，需要大范围的探查才能被彻底摘除，从而缓解症状，目前多数的METRx（美敦力，美国）MED系统工作通道固定于手术床，视野固定，对椎管内各方向探查不利，治疗腰椎间盘脱出甚至被多数学者列为禁忌症。可动式椎间盘镜子工作通道不与手术床固定，可随意倾斜和移动，视野范围较大，对椎管内各个方向/各部位的探查有利。我院亦成功应用可动式椎间盘镜系统技术（mobileendospinesystem，KarlStorz，德国），治疗腰椎间盘突出患者近600例。其中治疗腰椎间盘脱出患者51例，现报道如下：

资料与方法

一、一般资料

2009年5月至2013年12月，应用可动式椎间盘镜治疗腰椎间盘脱出患者51例（内镜组）。男37例，女14例；年龄36~62岁，平均47.5岁。对照组取我院同期行开放手术治疗的腰椎间盘脱出患者165例，其中：男116例，女49例；年龄32~68岁，平均46岁。开放手术组其中23例多节段脱出患者行内固定治疗，所有病例术前均有腰痛伴一侧下肢放射痛或双侧下肢放射痛，一侧为；122例有下肢感觉减退．75例有踇或趾背伸乏力。所有病例均经CT或MRI腰椎间盘脱出诊断，经保守治疗3个月以上症状无好转或好转后又反复发作．逐渐加重。排除发育性椎管狭窄症及合并腰椎失稳症患者；

二、手术方法：

1.内镜组：患者采取全身麻醉，俯卧位，腹部悬空，术前留置尿管。“C”臂透视下用KarlStorz可动式椎间盘镜配套定位杆定位病变椎间隙的位置及方向。取患侧棘突旁约2cm的纵行皮肤切口切口，钝性分离皮下组织、深筋膜、双极电凝止血。组织剪靠近棘突方向椎间隙方向撑开肌肉，12mm骨凿，沿椎板骨膜下剥离，推开椎旁肌，将预先备置好的“花生米”纱布卷塞入切口近端起止血并挡住部分肌肉作用。插入工作通道到达椎板，直视下清除通道内软组织，充分显露椎板下缘及黄韧带。安置手术套管和影像系统，调节内镜下使视频显示下方位与患者一致；

Kerrison钳在椎板间隙开窗，咬除上位椎板下缘和关节突关节内侧缘，剥离子分离后咬除黄韧带，显露硬膜囊，此时可降低手术套管放大视野，沿硬膜囊外侧减压显露神经根。根据MR提示髓核游离方向扩大开窗，向头侧游离者咬除上位椎板中下部分，向椎间孔游离者适当向外侧减压，注意保留峡部；向尾侧游离者沿神经根通道减压，咬除下位椎板上缘和“侧隐窝”后壁，显露神经根1.2-2.5cm。向头侧和（或）尾侧塞人脑棉推开神经根和硬膜囊，可将神经拉钩伸人椎管内挡开神经根和硬膜囊，以便更好地显露。神经钩和神经剥离子在硬膜囊和神经根周围探查，找到游离髓核后探查边界，分离其与周围组织的粘连，尽量将其完整摘除，对破碎者分多块逐个摘除。在硬膜囊和神经根周围仔细探查，包括硬膜囊腹侧、神经根腹侧和腋侧，以免遗留髓核。

适当调整通道范围，探查病变椎间盘。部分病例可找到纤维环破口，对椎间盘仍突出者捅开或切开纤维环，从各方向尽量彻底摘除椎间隙内破碎变性的髓核，以免再次脱出。将长管型冲洗器插入椎间隙内，用生理盐水反复冲洗后，可见破裂变性髓核随生理盐水溢出。椎管内静脉丛出血可用双极电凝止血，关闭切口前用带线棉片临时压迫，边退出操作通道边用双极电凝进行肌肉组织止血，缝合前取出棉片及“花生米”。放置橡皮条引流或负压引流后缝合切口；

2.对照组：采用常规开放手术椎间盘切除，其中23例多节段脱出患者同期行椎间融合内固定术。

三、术后处理：

术后次日鼓励患者下床活动，预防性静脉滴注抗生素1d。2—3d后可进行下肢伸屈活动，l周后基本恢复自由活动，2周后适当进行腰背肌功能锻炼，一般4-6周后恢复工作，所有患者术后均未配戴腰围。

随访6-24个月，平均l2个月。根据Macnab标准评定疗效，优：症状完全消失，恢复原来工作和生活；良：偶有疼痛，能从事较轻工作；可：症状减轻但仍有疼痛，不能工作；差：有神经根受压表现，需进一步手术治疗。

四、结果

内镜组：手术时间40--70min，平均57min；术中出血30~250ml，平均80ml。均未发生神经损伤等并发症，关节突关节切除过多2例，但均未引起失稳和腰痛。术中因出血转开放手术2例，有4例转开放手术．1例行二次后路椎问盘镜手术，本组无一例患者术后死亡或并发神经器质性损伤；开放手术组：手术时间35--90min，平均51min；术中出血30~380ml，平均86ml。开放组并发脑脊液漏12例，椎间隙感染5例；

Macnab标准评定疗效：内镜组：优41例，良8例。对照组：优：89例，良：76；

内镜组与对照组在疗效对比上行χ2检验提示无统计学差异；（P>0.05）本组应用结果表明，腰椎后路椎盘镜手术具有创伤小．减压充分、出血少、术后恢复快等特点

讨论

20世纪30年代，Mixer首次揭示椎间盘源性坐骨神经痛的病理生理学基础，提出椎板切除，髓核摘除治疗椎间盘突出的方法，取得去打成功，在椎间盘突出诊疗史上具有巨大意义，但是开放手术的发展一直伴随着较高的并发症发生率，不同作者报道术后优良率介于68%～95%之间；腰椎间盘突出症的内镜下手术治疗始于20世纪80年代。1997年，Foley和Smith研制的MED系统为后路内镜，它将传统的椎板间隙开窗髓核摘除术与内镜微创技术相结合，逐渐被人们所接受，成为目前应用最广泛的MED系统即METRx系统，很多文献报道应用该系统治疗腰椎问盘突出症取得优良效果口。

腰椎间盘脱出的髓核与椎间盘母体分离，脱出游离至椎管内某一部位，除造成神经压迫外，还可引起局部炎症反应，症状较重。本组51例患者均腰腿痛严重，部分患者强迫体位，行走困难，一般需要较大范围探查并彻底摘除游离髓核才能缓解症状。而METRx系统的特点是将一圆桶状工作通道通过蛇形臂固定在手术床上，镜头、吸引器和所有手术器械均通过这一通道操作，视野固定、范围小，器械操作方向受通道限制，不利于向各方向较大范围地探查游离髓核，治疗游离腰椎间盘突出症较困难，很多作者甚至视其为禁忌证。可动式椎间盘镜优势在于：可动式操作，手术套管可随吸引器和手术器械移动或摆动，手术视野亦随之移动，器械操作不受通道限制，也可随意倾斜或摆动；手术套管内有4个通道、镜头、吸引器、手术器械和神经拉钩分别经各自通道同时操作互不干扰，镜头靠近术野可以随时调整位置及角度，可动式脊柱内镜系统为自平衡和可动式，手术器械可随意倾斜或摆动，工作通道随着吸引器和（或）手术器械倾斜和移动，手术视野亦随之移动，且镜头靠近术野并可随时调整其位置和角度，所以可在不同角度显示解剖结构，弥补直视下视野的局限性，所以可动式脊柱内镜技术容易改变操作方向和部位，向各方向、各部位显露探查椎管内结构，有利于彻底摘除游离髓核。游离型腰椎问盘突出症术前需明确游离髓核的位置，以便术中有的放矢地显露和探查。MRI一般均可较清晰地显示游离髓核在椎管内的部位，尤其各部位矢状面MRI可显示椎间孔结构。MRI结合CT能清楚的在术前定位游离髓核位置；可动式椎间盘镜损伤小，术后恢复快，术后疗效均达到优良效果，说明，可动式椎间盘镜是腰椎间盘脱出治疗的一种较好的方法。

参考文献：

[1]金大地，王吉兴，陈建庭，等．腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症手术并发症的回顾性分析．中华骨科杂志，20o3，23：653—656．

[2]SchnoringM，BrockM．Prophylacticantibioticsinlumbardiscsurgery：analysisof1，030procedures．ZentralblNeurochir，2003，64：24—29．

[3]RaoulS，FaureA，RobertR，eta1．Roleofthesinu—vertebralnerveinlowbackpainandanatomicalbasisoftherapeuticimplications．SurgRadiolAnat．2003，24：366-371．

[4]NatarajanRN，AnderssonGB，PatwardhanAG’eta1．Studyonefectofgradedfacetect0myonchangeinlumbarmotionsegmenttorsionalflexibilityusingthree-dimensionalcontinuumcontactrepresentationforfacetjoints．JBiomechEng，1999，121：215-221．

[5]田世杰，千进军，刘德隆，等经皮椎间盘镜腰椎间盘摘除术[J]中华骨科杂志，l99717[5）：321～324

[6]镇马新，王育才．马乐称，等脊柱后路显微内窥镜治疗腰椎间盘突出症[J]中华骨科杂志，1999，19（8）：460—4621

[7]张普国，黄明光．曾秋涛，等．后路显微椎问盘切除术的初步报告．中华显徽外科杂志，2001，24：142-143

[8]邹德威．什么是内窥镜下椎闻盘手术?中国脊柱脊髓杂志，2OOO，10：51—52．5朱卉敏，于振声，盂阳，等MED椎闻盘镜治疗腰椎闻盘突出症临床分析．骨与关节损伤杂志，2OOO，15：368．369．

[9]张记恩，余斌斌，何晓斌，等显微内窥镜腰椎闻盘切除术30例初步报告．骨与关节损伤杂志，2OOO，15：367—368

[10]翁凤泉，董彦．椎闻盘镜治疗腰椎闻盘突出症临床分析．骨与关节损伤杂志，2OOO，15：290．

[11]SchiekV，Dohne~J，RichterA，etal，MicroendoscopicLumbardiscec—tomyvenusopensurgery：anintraoperativeEMGscudy[J]．EURSpineJ，2002，11：20-26．

[12]王欢，王海义，安春厚．经显微内窥镜手术治疗腰椎间盘突出症[J]．中华骨科杂志，2002，22（1）：17—19．

[13]李杰，刘传见，司佳亚．椎间盘镜系统治疗腰椎间盘突出症550例[J]．中国微创外科杂志，2005，5（5）：379—380．

[14]MacnabI．Negativediscexploration：ananalysisofthecausesofnerve—rootinvolvementinsixty=eightpatients[J]．JBoneJointSurg（Am），1971，53：891-903．

[15]杨维权，刘大雄，孙荣华，等．后中路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症[J]．骨与关节杂志，2001，16（3）：163—165．

[16]朱平增，焦岩，丁建强，等．低容量罗哌卡因硬膜外麻醉用于椎间盘镜髓核摘除术[J]．中国微创外科杂志，2001，1（6）：362-363．

[18]RohSW，KinDH，CardosoAC，ela1．EndoscopicforaminotomyusingMEDsystemincadavericspecimens[J]．Spine，2000，25：260-264．

[19]董彦，丁林坚，刘英杰，等．后中路显微椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症[J]．中国微创外科杂志，2003，3（4）：292-293．