浅谈放疗技术的差错与质量控制

浅谈放疗技术的差错与质量控制

郭露

株洲市中心医院湖南株洲412000

【摘要】目的：探讨用于治疗肿瘤的放疗操作技术存在的问题及造成问题的原因，并给出相应的质控措施。方法：根据临床实践经验，详细、深入分析放疗技术的特殊性、存在的差错类型，产生差错的原因，并制定了相应的质量控制措施。结果：给出放疗技术质量控制的具体措施和方法，以期提高肿瘤控制率和患者愈后生活质量。结论：完善住院医师培训制度，规范放疗技师操作行为，同时加强放疗设备的保养与维护，以谨慎、科学的操作方式进行放疗，最终保障放疗技术的有效性。

【关键词】放疗技术；操作差错；质量控制；具体措施

放射治疗是利用一种或多种电离辐射对恶性肿瘤及一些良性病进行的治疗，是临床上治疗恶性肿瘤的主要手段之一。据统计，大约70﹪的癌症病人在治疗癌症的过程中使用放射治疗，约有40﹪的癌症通过放疗可以得到根治[1]。随着计算机和放射物理技术在医疗工作的不断应用，现代放射治疗技术已经进入精确治疗时代。精确的计划、定位、摆位和照射是放射治疗成功与否的关键，严格的放射治疗质量控制是保证放疗治疗率、减少并发症和提高患者生活质量的必要条件[2]。

1放疗技术操作技术的特殊性与差错类型分析

1.1放射治疗技术特殊性

放射治疗使用的放射源是无色、无味、无形的，所以其相对于化疗具有不可见性，由治疗条件、治疗计划、重复摆位误差、患者自身因素和放疗师临床经验不足等因素带来的放疗差错发现较难[3]。此外，放射治疗过程时间长，副反应迟，且在使用高剂量射线杀死肿瘤细胞的同时，也会破坏正常细胞，破坏结果不可逆，补救困难[4]。

1.2放射治疗差错类型

现代放射治疗已经进入“精确定位、精确计划、精确治疗”的三精时代。技术操作要求高，条件复杂，任何环节的不注意都会引入治疗差错。现将不同差错以产生的原因分类如下。

1.2.1放疗使用的治疗设备所带来的误差

放射治疗设备类型多种多样，从治疗放射上可分为外照射、内照射，外照射基本以直线加速器为主。不同于利用天然放射源产生射线的设备，加速器射线的产生，均整，多叶光栅运动等方面都需要复杂的控制，误差原因多种多样，需要有效的质量控制和质量保证。

1.2.2治疗方案存在问题

由于医生业务水平不高、临床经验不足和对新技术掌握不熟练等因素限制，制定了错误的治疗方案，导致靶点选定失误，肿瘤周围的正常组织接受不必要的照射、肿瘤剂量不足或不均匀、后遗症严重和肿瘤短期内转移或复发[5]。

1.2.3重复摆位误差

放射治疗的周期很长，一般都有5-7周时间，摆位的重复性就非常重要。有研究表明，约11.2%的肿瘤患者在放疗治疗中的误差大于1㎝[6]。造成这个问题的原因是多方面的：（1）治疗方案中未选择有效的的体位固定方式；（2）技师对放疗设备熟练度不够、摆位技术水平不高；(3)患者治疗期间体重及体形等发生变化。

1.2.4仪器参数设置错误

医生修订治疗计划后，与技师缺乏有效的信息沟通，技师按原计划实施治疗或技师手动设置仪器时出现错误，如选择了错误的档块、射野大小和补偿膜型号等都会导致此类问题的发生。

1.2.5患者自身因素

患者自身的因素也影响放疗准确性，主要涉及以下四个方面：（1）患者自控能力差，治疗过程中不自主的移动、咳嗽；（2）患者精神高度紧张，呼吸急促，靶器官活动量增大；（3）患者身体状况差，治疗期间体重和体形都发生变化；（4）患者皮肤松弛，定位点模糊；（5）患者胃肠蠕动和膀胱充盈度不同，引入体表标记误差。

2不同误差产生的原因分析

从误差产生的原因来分类，治疗误差可分为可控与不可控。可控类型分别是治疗设备误差、医生计划误差、摆位误差。不可控类型为患者自身因素引起，如体型变化、呼吸运动等。以下几点就是实际工作中的具体表现。

2.1缺乏良好的治疗条件

放射治疗所用设备在使用前应未进行精密度、重复性和稳定性等相关检验；医技人员缺乏良好的职业道德，平时不注重学习新技术，犯经验主义错误；在对患者进行治疗前，放疗技师与医生未进行方案确定或未认真操作仪器等均会造成此类误差。

2.2摆位重复性

与化疗相比，放射治疗的摆位误差对精确治疗影响极大。摆位误差引入因素很多，其中包括放疗治疗设备的精密度、体位固定方法和患者器官的运动及体位的移动等[7]。

2.3患者自身的呼吸、组织运动

有研究表明，放疗过程中，呼吸运动会对身体长轴方向靶区剂量的分布影响较大，表现为高剂量区内收，低剂量区外扩，且这种趋势随着呼吸幅度的增大而增大[8]。同时心脏搏动、胃肠蠕动和膀胱充盈度也会对肿瘤位移产生影响，因此放疗中应采用呼吸压束带限制呼吸动度，保证放疗过程中各组织和器官的相对几何位置与定位时相同，提高肿瘤控制率。

3放疗技术质量保证及控制措施

随着现代放疗技术的不断发展，涌现除大量的有价值的理论和方法，但是如何对其进行有效的质量控制，保证放疗质量，意义重大。除由于仪器精度所带来的系统误差不可避免外，其它误差均可人为将其降至最小，现提出以下放疗质控措施，以供参考。

3.1加强放疗设备的保养与维护

对放射治疗实施过程中使用的模拟定位等设备要制定每天、每周和每月的定期检测项目与程序，保证误差在允许范围之内。每天一次进行仪器电路，参数设置和真空系统等的常规检测，校准加速器等中心和激光灯光射野重复性；每周一次检测治疗机的标尺灯、加速器的输出剂量，外照射治疗辐射源和灯光野指示灯；每月一次检测固定器和摆位系统；每半年一次检测治疗机的几何性能和加速器的射野平坦度；每年一次检测加速器的能量变化，同时密切关注设备使用过程中的老化、磨损和漂移等问题，及时发现和修正仪器的系统误差，加强放疗设备的保养与维护，保证放疗的质量[9-10]。

3.2靶区勾画、治疗方案的完善

加强业务学习，定期对医生进行培训，建立完善的临床医师培训制度。

加强三级医生管理制度，高年资医生对勾画的靶区、制定的计划进行审核，减少主观因素造成的误差产生。定期针对靶区勾画、治疗方案出现的问题进行专题讲座，严格按照临床治疗指南进行靶区勾画。

3.3摆位重复性的提高

摆位重复性的提高需要多方面的共同努力。（1）加强医技之间的沟通协作，治疗定位前，主治医师、物理师、技师应积极沟通，选择合适的定位方式，提高患者舒适度，减少因体位不适造成的体位变化；（2）根据治疗方式的优缺点，选择合理的治疗手段，制定合理的治疗方案。合理控制患者治疗时间，减少患者因耐受能力差产生的不适（3）每日开始治疗前，确保设备状态正常再进行治疗，设备绝不带病上岗。（4）放疗技师强化责任心，严格按照“三查五对”标准规范摆位操作，双人操作，仔细核对治疗参数。（5）加强与主管医师及物理师沟通，减少人为因素造成的误差。（6）建立摆位误差质控环节，定期检查各病种摆位误差，对技术员的摆位质量进行监控，提高摆位水平。（7）积极培训学习新技术，保证治疗治疗方案的有效实施。

4结论

随着医疗科技水平的不断提高及计算机技术、放射物理技术、分子影像技术等的飞速发展，肿瘤的放射治疗已经进入高精度和高疗效的精确治疗时代。严格的放射治疗的差错与质量控制是保证放射治疗安全的基础，是达到有效控制肿瘤目的的必要条件，是减少患者副反应，提高愈后生活质量的关键因素。以上质控措施将有效减少放疗过程的差错，保证患者的有效治疗。

参考文献：

[1]谷铣之,段蔚伯.肿瘤放射治疗学[M].北京:北京医科大学,中国协和医科大学联合出版社,1993.

[2]朱明.精确放疗中控制方法的研究与设计[J].中国医疗器械信息,2011,3(2):20-22.

[3]戴中阳.放疗技术差错及质量控制措施探析[J].当代医学,2013,19(34):17-18.

[4]林承光,邓小武,吴裕起,等.放射治疗实施中质量保证及质量控制)[J].中国肿瘤,2004,9(13):544-545.

[5]刘秉梯,林承光,林俊杰.放疗技术差错与质量控制[J].肿瘤学杂志,2005,11(5):321-323.

[6]何方方.放射治疗中呼吸运动对不同形状和大小靶区剂量分布的影响[D].天津:天津医科大学,2009,1-5.

[7]李博,陈磊,陈超敏,等.放射治疗摆位误差的研究现状.临床医学工程,2014,21(9):1219-1221.

[8]刘睿，刘亚军.放射治疗科的质量管理与控制方法研究[J].中国医疗设备,2012,27(6):18-19.

[9]邓小武.放射治疗的物理质量控制与质量保证[J].中国肿瘤,2008,17(8):660-663.

[10]乔延伟.肿瘤精确放疗技术发展及应用现状[J].中国医疗设备,2014,29(7):73-75.