肠梗阻手术时机的探讨

肠梗阻手术时机的探讨

李永生项和平

李永生项和平（安徽医科大学第二附属医院急诊外科安徽合肥230610）

【中图分类号】R574.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）9-0044-02

【摘要】目的针对肠梗阻患者的具体情况，探讨肠梗阻手术时机的把握。方法回顾性分析安徽医科大学第二附属医院急诊外科2008年10月～2011年3月收治入院并行手术治疗的83例肠梗阻患者的临床资料。结果粘连性肠梗阻、恶性肿瘤性肠梗阻、嵌顿疝性肠梗阻位于肠梗阻类型的前三位。2例因手术后并发多器官功能障碍病情恶化而死亡，3例好转出院，其余的78例均治愈出院。结论单纯性肠梗阻发展为绞窄性肠梗阻死亡率会急剧上升。同时，不仅仅绞窄性肠梗阻是手术治疗的适应症，其它诸如经过药物保守治疗无效的肠梗阻也应采取适时的手术治疗，选择合适的手术时机是降低肠梗阻死亡率的关键。

【关键词】肠梗阻手术时机

临床上肠梗阻患者发病急、病情重、变化快，是常见的急腹症之一。且术中不确定因素多，术后并发症多，很多病人合并腹膜炎、电解质紊乱、脏器功能不全等，一般状况差。对肠梗阻患者选择什么时候、以什么样的治疗方式，常常是我们急诊外科医生需要解决的难题，而且需要在很短的时间内做出正确的判断。延误诊断、拖延手术时机是造成肠梗阻病人死亡的重要原因。因此，对肠梗阻的严重程度的判断以及手术时机的把握对患者的预后有着重要的意义。

1资料与方法

1.1一般资料肠梗阻患者83例，男51例，女32例，年龄17～89岁，本组病例都进行了手术治疗，发病时间至手术时间在48～72h。其中有:粘连性肠梗阻肠管成角狭窄47例；结肠及小肠肿瘤24例,其中结肠肿瘤22例，小肠肿瘤2例；腹外疝6例，其中腹股沟斜疝5例，股疝1例；小肠及乙状结肠扭转3例；肠套叠1例；肠系膜血管栓塞2例。以上诸原因引起肠坏死18例。

1.2临床表现及诊断本组病人临床表现大部分较典型，腹痛腹胀、肛门停止排便排气、恶心呕吐、甚至发热。查体腹部膨隆、压痛及反跳痛、腹肌紧张、腹部包块、肠型、肠鸣音亢、气过水声、血便等。腹部立位平片或透视可见肠管内积气积便，肠管扩张，以及液气平面。术前诊断为肠梗阻者。

1.3治疗方法83例中术前诊断为绞窄性肠梗阻者仅为18例，均给予急诊手术治疗。其余65例经保守治疗无缓解，中转手术，保守时间24～72h。手术方式:粘连松解术、小肠部分切除术、肠套叠复位术、肠扭转复位术、疝内容物回纳+疝囊高位结扎术、肠部分切除、结肠肿瘤切除一期吻合、肠造瘘术等。

2结果

本组患者治愈78例；3例好转出院，其中2例术后肠功能恢复未彻底，通而不畅，1例出现胃瘫，3例均要求自动出院；死亡2例，1例死亡原因是感染性休克、多脏器功能衰竭、严重水、电解质紊乱及酸碱失衡，1例死于手术后并发脑血管意外。

3讨论

3.1从引起肠梗阻的原因角度考虑

临床上，引起肠梗阻的原因有多个方面，其中包括粘连性肠梗阻、良恶性肿瘤、肠扭转、肠套叠、嵌顿疝及粪块干结等。如果在术前就能明确肠梗阻的原因，然后根据不同的病因采取不同的合适的治疗方案，对我们的手术时机的把握和决策有着指导性意义。如果术前不能明确病因，就要严格把握手术指征，通过剖腹探查来明确病因并做相应的处理。

由于现代医学的迅猛发展，以前很多不能治愈的疾病，现在可以通过手术方式来解决，临床很多术后的病人，这样导致粘连性肠梗阻的发生率较高，其发生率占各类肠梗阻的20%～40%［1］。由于再次手术的手术创伤本身、可造成新的粘连和多种并发症的发生，在治疗问题上往往倾向保守治疗，但是粘连性肠梗阻有10%～25%迟早会发生绞窄[2]，如粘连束带嵌压肠管、肠管成角、粘连引起的肠扭转或内疝等，以至于造成肠绞窄，因此过分倾向于保守治疗往往会延误患者病情。

目前肠道肿瘤的发病率越来越高，据文献统计，结、直肠癌患者会有8.8%因合并急性结肠梗阻需急诊手术[3]。对于高度怀疑为结直肠肿瘤性肠梗阻如一般情况允许，可以先给予非手术治疗1～3d，尽可能使之缓解，如不能缓解或病情恶化则应及时手术治疗[4]。肿瘤性梗阻一旦诊断明确，即使保守治疗有效，也应尽早手术治疗。

肠扭转往往发生在饱餐后剧烈运动以及突然变换体位时，起病急、变化快、病情重，很少能自行回复，重度肠扭转一开始就合并血运障碍，这些患者需要急诊手术治疗。

小儿肠套叠部分可以自行回复，一般通过保守治疗有效，少数不能回复的要通过手术解决。成人肠套叠通常属继发性病变，局部因素如肠道肿瘤、憩室、克隆病等都可以引起，应以手术治疗为主。

腹股沟斜疝、股疝等可以出现嵌顿，如果不能及时还纳，可引起肠梗阻症状，恶心、呕吐及腹胀腹痛，病情进展迅速，可以很快因为肠管血供障碍而致肠坏死需急诊手术治疗。

3.2从肠梗阻的严重程度及治疗效果角度考虑

3.2.1绞窄性肠梗阻

根据典型的临床症状、腹部体征及腹部立位平片等简单的辅助检查，肠梗阻的诊断并不难，但重要的是要准确地判断出病人是否存在绞窄性肠梗阻。目前对单纯性与绞窄性肠梗阻的鉴别尚无敏感及特异性的方法，术前诊断绞窄性肠梗阻并非容易,即使是有经验的外科医生,术前诊断为单纯性机械性肠梗阻的病例中约1/3手术证实却为绞窄性肠梗阻[5]。一般来说如果出现以下情况应考虑肠绞窄的可能：①起病急，疼痛程度重，有持续性伴阵发性加剧的腹痛。②呕吐物或排出物为血性物，则更应引起高度重视。③病情进展快，病人有发热、脉细弱等休克症状。④腹肌紧张等腹膜刺激症状，或叩诊移动性浊音性者，⑤局部有固定压痛或明显压痛的不对称肿块。⑥腹部X线片见有孤立、巨大的肠襻。⑦腹腔穿刺液为血性红褐色液体。⑧血磷升高，肠坏死3h后血磷将会升高。出现上述情况，应尽快手术治疗，观察时间一般不宜超过4～6h，并同时做好手术准备，告知家属随时可能进行手术治疗，说明保守及手术各自的风险。

其中，老年人及小儿肠梗阻尤应重视，治疗上应采取积极的态度，切不可盲目延长观察期而错过手术的最佳时机。因为有些老年人体质弱，对炎症反应差，虽有重度腹膜炎存在，但腹肌紧张、压痛反跳痛等腹膜炎的体征却不明显，无发热，甚至体温降低。由于小儿不能很好地沟通及详尽地叙述病史，病情发展快，腹部体征不典型，常常容易误诊、漏诊，所以对小儿肠梗阻应特别警惕，反复观察，仔细检查，不应过分强调典型症状。

3.2.2经正规保守治疗无明显效果时

对于肠梗阻病人入院后，我们应详尽询问治疗史，了解有没有经过正规治疗及治疗的时间。如果没有行正规治疗，要行有效的胃肠减压、润肠通便、灌肠等促进肠功能恢复。同时，应补充充分的水分、能量营养、维持电解质酸碱平衡，必要时预防性使用抗生素。对单纯性粘连性小肠梗阻，急诊观察时间不宜太长，一般不超过12～24h，经过有效保守治疗24h后症状体征无减轻甚至加重者，即使没有肠绞窄，也应抓紧时间进行手术治疗。因为只有去除了梗阻因素才能获得肠梗阻治愈的希望，过分强调胃肠减压等非手术治疗，不适当地拖延手术时间，常会导致肠绞窄不良后果。因此对于单纯性肠梗阻的病人，应在仔细检查、严密观察的基础上，根据病人年龄、机体的反应性以及可能存在的梗阻原因进行综合分析，不能按一个标准定手术适应证及手术时机。

3.2.3肠梗阻反复发作时

对于保守治疗有一定效果但病程较长的亚急性肠梗阻，其保守治疗时间不应超过1周。对于反复发作的粘连性肠梗阻主张手术治疗。这些情况表明肠管有明显的狭窄，由于梗阻因素未消失，肠梗阻可以反复发作。长期的保守治疗会恶化病人的全身情况，只有手术才能有效地解除梗阻。手术治疗目的是为了解除梗阻并防止肠绞窄发生，因此手术时机应选择在肠绞窄发生之前进行。

4结论

对于肠梗阻的手术时机的准确把握，需要大量的临床经验的积累及密切的临床观察判断。密切注意病情发展，留意腹部体征的细微变化，反复复查腹部立位平片等。不能长时间不去观察病人。做好与患者及其家属交流沟通工作，术前不能给出十分肯定的病因诊断，但要严格把握手术指征，关键的时候要当机立断，积极手术治疗。术中要告知家属探查结果、需要采取的手术方式及各种方式的优缺点，术后可能出现的并发症及预后。关于肠梗阻的教训已经很多，千万记住：单纯性肠梗阻发展为绞窄性肠梗阻死亡率会急剧上升；不仅仅绞窄性肠梗阻是手术治疗的适应症，其它诸如经过正规保守治疗无效的及反复发作的肠梗阻也应采取适时的手术治疗；从肠梗阻到肠绞窄发生是一个连续的过程，选择合适的手术时机是降低肠梗阻死亡率的关键。

参考文献

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版，2008:456-457.

[2]沈孝利.剖腹术后粘连性肠梗阻107例治疗体会[J].滨州医学院学报,2005,28(1):54-55.

[3]杨荣京,付双印.193例急性肠梗阻手术治疗体会[J].中国医药导报,2007,4(22):119.

[4]李好朝,王成义,冯书梅.急性肿瘤性结肠梗阻的治疗[J].中国普通科杂志,2005,14(10):767.

[5]伍晓汀,周勇.肠梗阻的手术治疗时机[J].中国实用外科杂志,2008,28(9).