右锁骨下静脉置管对危重患者的应用与护理

右锁骨下静脉置管对危重患者的应用与护理

陈秀菊

陈秀菊（巴马县人民医院547500）

【中图分类号】R472.2【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）18-0303-01

【关键词】右锁骨下静脉置管危重患者护理

危重患者浅静脉穿刺难度大，成功率低，反复浅静脉穿刺可造成患者痛苦，又延误抢救时间，另外药物及高渗液体等可能对血管的破坏造成外周血管穿刺困难。中心静脉穿刺置管是抢救危重病人、监测中心静脉压及建立有效静脉通路的重要途径和方法，锁骨静脉穿刺（简称锁穿）置管并发感染的发生率低于颈内静脉置管，属保留中心静脉导管的首选择[1]，我科2011年8月-2012年12月对多例病人应用锁穿置管，取得良好效果。现将护理经验总结如下。

1.临床资料

本组60例，男38例，女22例，年龄46～93岁，平均69.5岁。其中重型脑外伤22例，重症肺炎感染18例，休克16例，心肺复苏后4例。60例均为浅静脉穿刺难于一次成功的病危患者。

2.护理

2.1锁穿前指导

2.1.1置管术前的护理主要采取一对一的方案，向病人和家属详细说明锁穿是一种简便，经济，痛苦小，便于治疗的操作。消除患者的顾虑，取得配合。

2.1.2操作前让患者及家属签好同意书,清洁穿刺部位皮肤,以预防感染。

2.2置管护理

选择锁骨下静脉左右两侧均可，但为便于操作一般以右侧锁骨下静脉穿刺为多见。穿刺时病人取平卧、头低脚高位，患者肩部垫高，取头低15度，头部转向对侧，充分暴露穿刺部位后做常规皮肤消毒准备，利多卡因局部麻醉后穿刺;穿刺置管的方法参照张莉莉[2]的方法进行，置管成功后立即接好输液装置并调节好滴速，恢复病人舒适体位。

2.3输液注射过程中注意的问题

2.3.1输液注射前要用注射器抽吸回血确认导管在血管内再输入药液，输液时注意合理安排液体顺序，对长时间输注脂肪乳，血浆等粘稠度较高的液体，或长时间缓慢输注维持液滴速小于30滴/分钟时，应每6-8小时用生理盐水冲管一次，以防止导管堵塞。根据输液量，药物性质和浓度，患者的心肺功能调节液体滴数，防止输液过度，导致一过性输液量过大，加重心脏负荷甚至出现急性肺水肿。输液瓶内液体滴完要及时更换下一组液，避免液体输空或直接卡住输液器影响输液。

2.3.2注意配伍禁忌，由于进行肠外营养支持病人外周静脉通路建立和维持困难，而且营养液需24h连续输注。有报道，部分药物与营养液配伍在一定时间内可保持稳定，如西咪替丁、法莫替丁、万古霉素、呋塞米、氢化可的松、利多卡因等[3]，但要注意没有确切报道或临床证实的药物不能加入营养液中，在可能的情况下尽量减少注入营养液中的药物。

2.4导管护理

2.4.1留置管的固定

穿刺成功后，缝线接扎固定导管，采用3M无菌透明贴膜覆盖保护穿刺处，一般置管长度右侧为12-15cm。每班均应详细交接并记录导管外刻度。防止导管脱出，导管完全脱出，可引起大量的失血，严重者可导致患者的休克。临床上导管脱出常见于患者自行拔管、导管与皮肤缝线断开、封管或更换敷贴时操作不当而致。一般情况下，只要加强临床护理和导管的管理，就可以避免导管脱落。①敷贴更换，每天更换敷贴，用碘伏棉球消毒穿刺部位及缝线位置2次，待干后将露在体外的导管盘成“U”型，再以自粘性敷贴固定。②连接输液器后，输注的液体不能挂太高或太远，要保证输液管有一段适合患者活动的长度，以免因牵拉过度导致缝线断开而致脱管。③注意观察固定缝线是否断开，必要时重新缝线固定。④对神志清楚患者做好宣教工作，嘱患者在活动或更衣时要小心，以免不慎将导管拉出；对于神志不清、躁动的患者适当约束双手，防止自行拔管。如导管脱出不可将脱出部分再送入血管。报告医生处理。

2.4.2穿刺局部的观察及护理

锁穿期间护理人员应加强责任心，勤巡视，观察局部有无渗血，如局部有渗血及时更换敷贴，必要时在敷贴上加一沙袋压迫局部，减少渗出。每日观察穿刺部位有无肿胀、渗出。

2.4.3防止导管堵塞

导管堵塞是中心静脉置管较常见的并发症，置管时间越长，堵塞的可能性越大。导管堵塞主要由两方面因素所致：一是由于输注高价营养液后导管冲洗不彻底、导管内遗留物残存；二是由于导管打折扭曲、输液速度过慢等原因导致血液反流至导管内、纤维蛋白形成和药物沉淀。预防措施主要有：①输液过程中加强巡视，防止输注通路受压、打折或输液器与肝素帽接头处脱开造成导管内回血凝固，导致堵管。②掌握正确的封管技术：每天液体输完后，应采用正压封管法封管，即用0.1%肝素液封管，推注速度宜慢，以减少对血管壁的冲击力，边推注边退出针头，使封管液充满整个管腔。③每次输完血液、甘露醇、脂肪乳、碳酸氢钠等用生理盐水彻底冲管后再给其他药物或封管，起到清洁导管内壁作用。④自中心静脉导管采血非常便捷，但采血后，一定用生理盐水彻底冲管，以免有微小的血凝块沉积或粘附于导管腔内。⑤做好管道日常维护，每班交接病人导管的长度、敷料情况、是否打折、通畅等。一旦出现输液不畅或导管阻塞时，应先检查是否输液管及导管打折，或导管部分脱出，用注射器回抽若仍不通畅，则拔管。应避免硬性冲洗导管，造成导管内血栓被过多地注入右心系统，导致肺梗塞，甚至脑梗死，危及生命。

2.4.4防止空气栓塞

要防止输液滴空，以免进入空气形成栓塞。更换接头或输液导管前应先夹闭留置导管。拔管时，应嘱病人屏住呼吸，局部用凡士林纱布覆盖按压，以防空气吸入，发生气栓。

2.4.5导管感染的预防及护理

严格执行无菌技术，执行洗手制度，一般穿刺后24h局部换药一次，以后每2-3天更换一次敷料，更换敷料的同时75%乙醇消毒导管入口，更换敷料时穿刺点周围皮肤消毒范围直径不少于7ｃｍ[4]，若敷料潮湿污染要随时更换，保持敷料的清洁干燥，每次连接输液器注射器时，要用0.2%碘伏消毒肝素帽后连接，连续输液的患者每天更换输液器一次，如有三通接头也应每天更换一次，如出现不能解释的高热，白细胞数升高，导管穿刺出皮肤压痛和红肿等，立即拔除导管按外科方法拆除缝线后，用无菌纱布在覆盖导管入口处拔管，拔除导后再按压1分钟，防止空气进入或出血，并剪下导管近心端2cm-3cm作细菌培养[5]，同时应用抗生素。

3.护理体会

锁骨下静脉穿刺置管不同于别的静脉穿刺，置管成功率高，节省时间和人力，操作简单安全，减轻病人反复穿刺的痛苦，该方法避免了经颈静脉，股静脉两种方法的优点，具有易固定，易消毒护理，不易被污染，不影响病人颈部及四肢活动，相对安全等优点在临床上值得推广使用。

参考文献

[1]王淑霞.2种途径中心静脉置管并发症的研究[J].中国实用护理杂志，2006，22（11）：46-47.

[2]张莉莉，主编.急危重症护理学[M].人民卫生出版社，第2版，195.

[3]陆华.药物与全静脉营养液的配伍稳定性[J].中国医院药学杂，2000,20(6)：362363.

[4]区丽兰，黄碧萍，洪丽霞.等锁骨下静脉置管术后更换敷料时间的探讨[J].护士进修杂志，2006，15.(10):730.

[5]应明英，主编.实用危重病监测学[M].北京；人民卫生出版社，2006，157.