肺血栓栓塞症溶栓治疗

肺血栓栓塞症溶栓治疗

王洪秋

王洪秋(黑龙江省农垦总局红兴隆分局中心医院黑龙江友谊155811)

【中图分类号】R743.33【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)06-0167-02

【摘要】目的观察阿替普酶治疗肺血栓栓塞症的临床疗效。方法10例急性大面积肺血栓栓塞患者，在给予基础治疗的同时给予阿替普酶溶栓治疗，100mg，静脉滴注2h，随后予依诺肝素4000IU，皮下注射，1次/12h，共7d，第4天起口服华法林，3～5mg/d，连续2d监测凝血酶原时间(PT)，国际标准化比值(INR)达2.5(2.0～3.0)时，停用低分子肝素，连续口服华法林6个月。结果10例患者中，显效8例，有效2例。所有患者无严重出血倾向。结论阿替普酶用于急性肺血栓栓塞患者的溶栓治疗，安全有效，不良反应少，但临床疗效的评估需扩大观察样本。

【关键词】肺血栓栓塞症溶栓治疗阿替普酶

肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。对急性大面积血栓患者，溶栓治疗疗效优于单纯抗凝。溶栓治疗可迅速溶解血栓，解除肺动脉栓塞，恢复肺组织再灌注，减少肺动脉阻力，降低右心室前负荷，逆转右心功能衰竭。早期溶栓治疗不仅减少大面积肺血栓栓塞患者的病死率，而且可以改善生活质量和远期预后。

1临床资料

1.1一般资料2002年6月～2009年2月本院急诊科收治的10例大面积肺血栓栓塞患者，其中男6例，女4例，年龄34～65岁，中位年龄40岁，起病到入院时间4～28h。

1.2入选标准①CT肺血管造影证实肺栓塞，且为大面积或次大面积(超过3个肺段)。②超声心动图发现肺动脉高压，右心室扩大，肺动脉内血栓。③无溶栓禁忌证。

绝对禁忌证：有活动性内出血(2周内)，有颅内出血或颅、脊柱手术史者(2个月内)。相对禁忌证：2周内有大手术、外伤、分娩、器官活检、不能压迫部位的血管穿刺史，2个月内有缺血性脑卒中病史，有出血素质者，年龄>70岁、体质过度虚弱者，未控制的严重高血压、夹层动脉瘤(血压>180/110mmHg)，严重肝肾功能不全、感染性心内膜炎、心房颤动、左心室血栓、糖尿病合并视网膜病变者。

1.3临床表现呼吸困难10例，大汗淋漓3例，胸痛2例，一过性晕厥1例，休克1例，咯血1例。辅助检查：10例均急诊行D二聚体检测，均>500μg/L，有8例显著升高。12导联心电图检查，提示SIQⅢTⅢ者2例，ST段压低或T波倒置3例，完全性右束支传导阻滞3例，心律失常4例。血气分析提示PO2＜80mmHg、PO2＜60mmHg者8例。均伴有过度换气或低碳酸血症。胸部X线片示患侧膈肌抬高、肺纹理减少3例。

1.4治疗方法与结果一般治疗：所有患者均卧床休息、经鼻导管或面罩吸氧，有严重胸痛时注射吗啡止痛(休克者除外)，注射阿托品降低迷走神经张力，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛，抗心衰、抗休克，酌情使用多巴胺和多巴酚丁胺等血管活性药物，防止用力大便引起栓子脱落。溶栓前常规查血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、血气分析、心电图，监测呼吸、心电、血压、血氧饱和度。静脉溶栓治疗：阿替普酶(rtPA)100mg，静脉滴注2h。抗凝治疗：凝血活酶时间延长至正常值的1.5～2.5倍时，依诺肝素4000IU，皮下注射，1次/12h，共7d，第4天起口服华法林3～5mg/d，连续2d监测凝血酶原时间(PT)，国际标准化比值(INR)达2.5(2.0～3.0)时，停用低分子肝素，连续口服华法林6个月。

经治疗，10例患者中显效8例，有效2例，有效率100%，无死亡病例。

2讨论

急性肺栓塞病情危重，病死率高。肺栓塞在美国疾病中居死亡原因的第3位。20%～30%因未得到正确治疗而死亡。肺栓塞的有效治疗手段是溶栓，且必须及早进行。

以往肺栓塞的治疗以全身用药及外科手术取栓为主，随着高效溶栓药物的发现，溶栓治疗已越来越受重视，一般下肢近端静脉大块血栓，溶栓前应放置下肢静脉滤器，溶栓后规范抗凝，以防止再发急性血栓形成、血栓脱落并发肺血栓栓塞。本组患者全部选用了低分子肝素治疗，低分子肝素比普通肝素具有生物利用度更高，具有半衰期长，抗凝效果好，不抑制血小板功能，较少引起血小板降低，出血并发症少等优点。本组10例患者均在发病早期行阿替普酶静脉点滴溶栓，并规范抗凝治疗，总有效率100%。患者临床指标包括心率、呼吸、呼吸困难等情况均得到改善，1周后肺动脉收缩压明显下降。少数患者于溶栓过程中及溶栓后2～3d出现皮下出血、鼻出血、镜下血尿、痰中带血，无严重出血者。急性肺血栓栓塞早期阿替普酶静脉滴注2h溶栓治疗安全有效，不良反应少，其最重要的并发症是出血，其中致死性出血的发生率约为1%，本组10例病例未见严重出血，与治疗前认真选择治疗病例、治疗中规范操作、密切监测有关。

参考文献

[1]何建国，程显声.肺栓塞诊断与治疗的进展.中华结核和呼吸杂志，2000，23(9)：563-565.

[2]胡大一.肺栓塞的药物治疗.中华心血管病杂志，2001，29(5)：266-267.

[3]中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志，2001，24(5)：259-265.

[4]王乐民，魏林，杨林，等.肺栓塞与深静脉血栓形成.北京：人民卫生出版社，2001.110-112.