后腹腔镜下肾囊肿的个体化治疗

后腹腔镜下肾囊肿的个体化治疗

张二峰周文定

张二峰周文定（河南省平顶山市第二人民医院泌尿外科467000）

【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）15-0005-03

【摘要】目的讨论腹膜后腹腔镜手术处理不同类型肾囊肿的方法及其疗效。方法对63例肾囊肿进行临床分型，Ⅰ型23例，Ⅱ型26例，Ⅲ型14例；并经腹膜后腹腔镜行穿刺、注射亚甲蓝、纯酒精硬化、囊肿去顶及脂肪填塞等个性化综合治疗。结果对63例肾囊肿手术平均时间68min(40～135min)，术中平均出血10ml(5～120ml)，均顺利完成手术，无严重并发症，术后3～6个月复查，均无复发。结论腹膜后腹腔镜手术治疗肾囊肿疗效确切，对肾囊肿分型并在术中个体化处理可提高疗效、降低术后复发率。

【关键词】肾囊肿分型腹腔镜术

Thecurativeeffectofsimplerenalcystswithlaparoscopictypingandoperativestrategy

【Abstract】Objective:Todiscussthemethodandcurativeeffectofretroperitoneallaparoscopicoperationtotreatthesimplerenalcysts.Methods:Accordingtotheclinicalsituation,allthe63caseswithsimplerenalcystswhichwerepidedinto3types(23casesintypeⅠ,26casesintypeⅡ,14casesintypeⅢ)werecomprehensivelytreatedbyretroperitoneallaparoscopicpuncture,injectionofmethyleneblue,sclerosiswithpurealcohol,cystunroofing,fatfillingandsoon.Results:Alltheoperationsof63caseswithaveragesurgicaltimefor68min(40～135min)andtheamountofbleedingfor10ml(5～120ml)weresuccessfulwithoutcomplicationandrecurrenceinthenext3～6months.Conclusions:Retroperitoneallaparoscopicoperationforsimplerenalcystsiseffective.Simplerenalcyststypingandusingdifferenttheraputicsforsimplerenalcystscanelevatecurativeeffectanddecreaserecurrencerate.

【Keywords】RenalcystTypingLaparoscopy

肾囊肿是泌尿科最常见的疾病之一，后腹腔镜下囊肿去顶减压术已经成为治疗肾囊性疾病的首选术式[1]，但手术后残腔存留和囊肿复发影响疗效[2]。2007年1月至2011年12月我们结合术前影像学检查和术中镜下所见对63例肾囊肿患者进行分型治疗，疗效满意，报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组63例中男41例，女22例，21～75岁，平均48岁，病程2个月～8年。囊肿位于右侧37例，左侧26例；腹侧32例，背侧21例：上极30例，中极15例，下极18例：多房囊肿2例，多发囊肿6例，盂旁囊肿4例，肾盂源性囊肿2例，25例患侧腰腹部有不同程度的胀痛不适感，11例伴轻中度高血压，2例合并囊肿感染出现发热症状，术中囊液呈混浊样改变，其中1例脓肿形成，38例无明显症状因体检或其他疾病检查时被发现，15例出现镜下血尿，7例伴轻中度肾积水，囊肿直径3.2cm×5.2cm～7.5cm×12.6cm。所有患者均行泌尿系B超、双肾CT平扫+增强，对肾盂旁或肾盂源性囊肿均行IVU及逆行肾盂造影检查。术前常规行心肺功能、血气分析、出凝血时间检查，无手术禁忌证。

1.2手术方法均气管插管全麻，患者取健侧卧位，患侧向上并抬高腰桥，Hasson开放技术[3]，建立腹腔后腔隙和放置3个套管，直视下辨明腰大肌、腹膜返折、膈肌、肾脏等解剖标志，先清理腹膜后脂肪，再用操作钳分开肾周筋膜并推开周围脂肪组织，结合B超、CT等辅助检查沿肾脏表面充分游离，显示肾囊肿及周围肾皮质，再紧贴囊肿表面充分暴露囊肿；穿刺针为0.6×25mm号输液器针头及其连接软管，经腋后线套管外接50ml注射器。用持针器钳夹穿刺针，于囊肿顶部穿刺抽液，记录囊液总量、色泽、稀薄或稠厚，将囊液标本送常规、病理细胞学检查，疑有细菌感染时送细菌培养和药物敏感试验。术毕降低压力至3～5mmHg，观察无活动性出血后放置引流管，拔除Trocar，缝合切口。术后随访3～6个月，随访内容包括症状、B超、CT检查等。

1.3囊肿分型参照李培军[3]肾囊肿的腹腔镜分型，分为3种类型，Ⅰ型：囊肿壁突出肾表面部分大于整个囊肿体积的2/3，囊肿位于肾脏下极或背面，囊肿平均直径小于6cm(23例)；Ⅱ型：囊肿壁突出肾表面部分小于整个囊肿体积的2/3，囊肿位于肾脏上极或腹侧面，囊肿平均直径大于6cm(26例)；Ⅲ型：盂旁囊肿，肾盂源性囊肿，多房囊肿和多发囊肿(14例)。

1.4囊肿处理Ⅰ型囊肿：穿刺抽出囊液后，提起囊肿顶部，用电钩距肾脏实质0.5cm切除囊壁后分别用3%碘酊纱球涂擦剩余囊壁，残腔不作处理；Ⅱ型囊肿：穿刺抽净囊液，将相当于囊液量1/3～1/2无水乙醇缓慢注射人囊内，同时观察勿使外溢，同时注意患者生命体征及面部色泽，注意有无醉酒样反应，注射完毕，夹闭留置导管，保留15分钟，然后将无水酒精完全抽出。抽出量稍微多于注入量，是因为囊壁上皮细胞有分泌功能和渗出作用，再用生理盐水冲洗囊腔后，距肾实质0.5cm处切除囊壁，用明胶海绵或带蒂肾周脂肪填充消灭残腔；Ⅲ型囊肿:穿刺抽净囊液后，将等量2%亚甲蓝溶液回推至囊肿内，观察囊肿是否再次突起，并观察尿液是否变蓝，若不变蓝，抽净亚甲蓝溶液并计量，参照Ⅱ型囊肿行无水酒精硬化治疗，再根据手术切除囊壁的难易程度，行囊肿去顶、部分切除或完整剥除囊壁；若尿液变蓝，再次结合术前影像学资料，排除误穿肾盂可能，则考虑肾盂源性囊肿，则行囊肿去顶后，直视下找到与肾盂相通的通道，用5-0肠线缝合，再用纯酒精绵球行硬化治疗，用明胶海绵或带蒂肾周脂肪填充消灭残腔；术后留置双“J”管4周。

2结果

对囊肿分型并予以相应手术处理的63例患者中，其中2例囊肿内注射亚甲蓝溶液后尿液变蓝，术中损伤腹膜1例，皮下气肿2例，1例肾盂旁囊肿术后引流血液量较多，延迟拔管肾周引流管至5天，其余病例均顺利完成手术。手术平均时间68min(40～135min)，术中平均出血10ml(5～120ml)，无输血病例。术后患者当日或次日进食，术后平均拔管3.5d(2～5d)。术后平均住院6d(5～12d)，病理诊断均为单纯性肾囊肿，术后随访3～6个月复查，无囊肿复发及发现其它远期并发症。

3讨论

肾囊肿是泌尿外科常见、多发病，对于囊肿直径＞4cm出现明显的腰痛、压迫上尿路，可以采取手术治疗，其中腹膜后腹腔镜去顶减压术已成为治疗肾囊肿一种安全有效的手术方法，但术后囊肿复发和残腔存留仍是影响疗效尚待解决的临床问题；据统计腹腔镜肾囊肿去顶术后复发率达[4，6]4%～19%。主要原因是对各种类型肾囊肿的囊壁和残腔的处理方法单一，没有彻底破坏囊壁，消灭残腔，或因囊肿居于深部、肾盂旁导致囊肿开窗过小，囊肿残腔上皮细胞继续分泌囊液、囊液聚集，最终导致囊肿复发。根据对上述复发原因分析，我们对肾囊肿进行分型，并采取个性化综合的治疗，效果良好。

我们认为上述方案的优点如下：1.腹腔视直视下先抽净囊液可明确囊液性状及囊液量，避免了感染性肾囊肿囊液对术野的污染，出血性囊性肾癌的瘤细胞种植可能；2.再注入等量亚甲蓝液，观察尿液颜色，可明确肾盂源性囊肿，避免了无水酒精对肾盂的损害，造成肾盂坏死的严重后果，及因早期明确诊断而避免术后尿瘘，有报导术前膀胱镜下输尿管逆行插管术中推注亚甲蓝术中诊断肾盂源性囊及判断有无术后尿瘘[7]，本方法与之比较更为简洁，直观，避免了术中改变体位等致输尿管导管脱落、移位；3.腹腔镜直视下能对各种囊肿进行最佳角度无水酒精注射，并维持较高容量及较高浓度，使囊壁上皮细胞脱水、变性，导致细胞死亡而失去分泌功能，囊壁粘连，显著降低囊肿去顶后的再次复发，并防止无水酒精外流对周围组织及肾脏的损害；我们在直视注射无水酒精用量为可达囊肿容积的50%-80%，使囊壁扩张，与无水乙醇充分接触，达到最佳硬化效果，减少复发；4.行去顶后能充分引流无水酒精注射后早期囊壁渗出的组织液对肾脏的进一步压迫损害，避免了单纯穿刺硬化治疗早期囊肿对肾脏继续损害；5.对较大残腔行带脂肪填塞，可减少残腔残留率，降低复发率，防止尿漏。6.对于肾盂源性囊肿，若能复现与肾盂相通的通道给予缝合后再行硬化，可避免无水洒精对肾盂的损害，术后留置双J管可减少尿漏发生。我们术中证实的2例肾盂源性囊肿，术前静脉肾盂造影均未提示，1例行逆行肾盂造影证实，均给予缝合与肾盂相通的通道后，行无水洒精硬化并填塞带蒂脂肪，术后给予留置双J管4周后拔除，均无尿漏发生。

综上所述，对肾囊肿进行分型并进行个性化的综合治疗，安全、可靠，能显著降低囊肿的复发率，减少二次手术的机会。

参考文献

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