超前镇痛在人工膝关节置换术患者早期康复训练中的效果评价

超前镇痛在人工膝关节置换术患者早期康复训练中的效果评价

黄文喜

黄文喜（湖北民族学院附属民大医院关节外科445000）

【摘要】目的：评价超前镇痛在人工膝关节置换术患者在早期康复训练中的应用效果。方法：32例（观察组）人工膝关节置换术患者在超前镇痛情况下进行早期康复训练，32例（对照组）人工膝关节置换术患者按照常规进行早期康复训练，分别对患者术后12及72小时用数字等级评定量表(NRS)进行疼痛评分，对术后3天及1周膝关节屈曲角度进行观察。结果：两组术后12及72小时用数字等级评定量表(NRS)进行疼痛评分，对术后3天及1周膝关节屈曲角度差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。结论：对膝关节置换病人实施超前镇痛后可在无痛或微痛状态中进行早期康复训练，提高康复训练效果，促进关节功能恢复，缩短了平均住院日，减轻了患者负担，提高了生活质量。

【关键词】超前镇痛人工全膝关节置换术康复训练

【中图分类号】R683.42【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）23-0010-02

随着生物医学工程的迅速发展，促进了人工关节的研制和应用。人工膝关节置换术（TKA）已成为目前比较常用的以解除膝关节疼痛，矫正畸形，重建关节稳定性，恢复和改善关节运功功能为目的的手术方式，其主要是使膝关节获得良好的功能，消除疼痛，提高生活质量。人工膝关节置换手术是否能取得良好的治疗效果，除了手术的成功以外，更重要的取决于术后早期、规范的康复训练。但是疼痛是术后面临的最大问题，因为该手术创伤大，会带来强烈的疼痛反应，如果不能有效地控制手术后的严重疼痛，患者会对早期康复训练产生畏惧心理，不能主动配合进行术后的康复训练。为此，人工膝关节置换术后在超前镇痛下进行早期、规范、主动的康复训练对确保良好的手术效果显得更加重要。超前镇痛是指在脊髓在发生痛觉敏化之前采取镇痛措施，以阻止外围损伤冲动向中枢传递，使之降低到产生中枢敏化阈值之下[1]，从而提高患者对疼痛的耐受性。我科自2012年3月至2014年3月通过对32例人工膝关节置换术患者采取超前镇痛的同时进行早期康复训练，取得了满意的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料2012年4月至2014年3月在我科进行的TKA患者64例分为试验组和对照组，试验组32例患者中男8例，女24例，年龄25-79岁，平均年龄58.3岁；骨性关节炎25例，类风湿性关节炎7例，实施超前镇痛后进行早期康复训练。对照组32例患者中男7例，女25例，年龄31-75岁，平均年龄59.2岁，；骨性关节炎26例，类风湿性关节炎5例，创伤性关节炎1例，采取常规方法进行早期康复训练。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1分组评估内容及时间术前48h由病人自愿选择不同的方法分为两组，责任护士进行疼痛评分，评估使用数字分级(NRS)法[2],时间为每日的06：00、14:00、22:00，术后连续再评估1周，将术前24小时，术后8小时及72小时的疼痛评分作为评价指标；同时责任护士对膝关节主动屈曲角度进行术后康复训练效果评估，评估时间为术后第3天、第7天、第14天评价膝关节的屈伸角度，同时对两组患者的平均住院日进行评估。

1.2.2早期康复训练方法（1）术后回病房取仰卧位，保持患肢置于伸膝足高髋低中立位，患肢膝后垫软枕抬高10-20cm，避免小腿腓肠肌和腓总神经过度受压，造成小腿腓肠肌静脉丛血栓的形成和腓总神经的损伤[3]。（2）术后6小时麻醉完全清醒即开始主动行踝泵运动，屈伸踝关节，踝关节屈曲10s后伸直为1次动作，每组20-30次，每天3组。行股四头肌等长收缩运动，大腿肌肉绷紧10s后放松为1次动作，每组20-30次，每天3组。（3）术后24-48h继续行踝泵运动，股四头肌等长收缩运动，并进行踝关节的全方位运动：内翻、外翻、旋转，跖曲活动，每组20-30次，每天3组。（4）术后第3天至1周拔引流管后进行膝关节的屈伸运动，以关节有轻微的麻痹、酸痛感为宜。主动屈伸运动：①坐位抱大腿屈曲及卧位足跟滑动训练，②仰卧位，患肢伸直后缓慢抬高后停顿，时间由10s逐渐增加，每组20-30次，每天3组，抬高角度从10°逐渐增加至35°，不能超过45°，防止股四头肌失去张力强度，③取坐位，在床沿下垂患肢，小腿主动屈伸进行腘绳肌收缩锻炼，每次10-15分钟，每天3次，④下床站立行走训练，借助辅助器具进行部分负重行走，早期练习有助于重获膝关节周围肌肉力量，改善关节活动度，恢复平衡协调性，同时进行CPM机被动功能锻炼，起始角度＜30°，每次40-50分钟，每日2次，每天增加5-10°。确保术后7-10天膝关节屈曲角度≥90°。（5）术后8-14天继续加强肌肉力量训练，进行膝关节对抗阻力训练:①取坐位,双腿自然下垂，首先用健腿压患腿，再用健腿抬患腿，停留5-10s，每次10-20分钟，每天2-3次[4]，②患肢挂上沙袋或重物后练习直腿抬高，进行平衡协调性训练，③继续行CPM机被动功能锻炼。

1.2.3超前镇痛方法（1）药物镇痛：①术前48小时口服塞来昔布胶囊，每次200mg，每日2次。②术中手术开始后1小时肌肉注射帕瑞昔布40mg。③术后返回病房时肌肉注射帕瑞昔布40mg，术后8小时肌肉注射帕瑞昔布40mg改为口服塞来昔布胶囊，每次200mg，每日2次，连续使用14天，同时结合镇痛泵或其他药物采取多模式、个体化的镇痛方案。（2）物理镇痛：①保持病室安静，光线适宜，减少不良刺激及不必要的搬动。②局部冰敷术后持续冰敷24h，每次进行CPM机被动功能锻练后冰敷30分钟。③分散注意力，按摩。④疼痛认知教育：指导患者给药时是否存在疼痛，均要规律的“按时给药”，而不是等疼痛发生后“按需给药”。⑤心理护理—放松心态，积极乐观。任何能使患者精神愉快，情绪稳定，思想放松的方法，都可以提高痛域值，增强其耐受力，减轻疼痛。

1.2.4统计学方法对收集的资料进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。p﹤0.05为差异有统计学意义。

2结果评价

两组病人术前24小时的NRS评分差异无统计学意义，两组患者术后不同时间的膝关节主动屈伸活动范围及疼痛评分见表1，平均住院日见表2，两组患者术后均无并发症发生。

表1两组患者术后不同时间膝关节主动屈曲角度及NRS评分比较

3讨论

目前，尽早的进行功能锻炼已经成为人工膝关节置换术后患者普遍接受的康复理念，早期、系统的康复训练是手术成功的关键。研究表明，膝关节置换术后第2天新胶原组织开始生长，术后早期的康复训练可防止制动的关节挛缩，促进关节软骨，韧带和肌腱的修复，避免关节在愈合过程中形成新的瘢痕粘连，促进患肢血液、淋巴循环，从而促进关节功能的恢复[5]。但由于手术创伤带来的疼痛属于恶性刺激，疼痛强度大，会引起机体一系列的病理反应，严重影响术后早期进行康复训练。

根据与人工膝关节置换术的患者进行回顾性访谈发现，多数患者反映术后的剧烈疼痛给患者造成了巨大的心理负担，直接影响术后的康复训练，最终导致膝关节功能恢复不理想。所以良好的镇痛减轻患者紧张、恐惧及疼痛引起的应激反应，是保障及时有效进行康复训练的基础。有研究表明，即使是高龄且伴有2-3种疾病在超前镇痛下也能够顺利完成早期康复训练，而且短期效果明显提高。本试验组超前镇痛的标准是让患者在无痛或微痛的情况下顺利度过围手术期，更好地、早期的配合康复训练。疼痛干预从术前开始实施，镇痛方案根据疼痛评分进行调整，术后8小时、72小时的疼痛评分低于对照组，术后3天、1周的膝关节主动屈曲角度高于对照组，并且具有统计学意义。人工膝关节置换围手术期良好的疼痛处理不仅使患者感到舒适，而且有助于术后患肢功能的康复[5]。

护士在人工膝关节置换术患者的超前镇痛和康复训练中起着十分重要的作用。由于人们的健康意识逐渐增强，对诊疗质量也提出了更高的要求，美国疼痛学会明确提出疼痛成为第五大生命体征，已经广泛受到人们关注，疼痛管理人员也已经逐渐从麻醉医师为主体的模式转向以疼痛专科护士为主体的模式。加之康复理疗师深入临床尚未普及。护士不仅是陪伴者、照顾者，在康复训练中起着重要的指导、协助、督导作用。本资料显示，护士参与了疼痛及关节功能的评估，镇痛措施的落实，康复训练方法的传授指导、协助、督导、心理支持等，在人工膝关节置换术患者的超前镇痛和康复训练中发挥着重要的作用。

4小结

人工膝关节置换术后进行早期的康复训练是手术成功的关键，超前镇痛可以减轻早期患肢疼痛，是顺利进行早期康复训练的保证，还可以增强患者对疼痛的耐受性，增加膝关节的屈曲度，提高手术效果，缩短了住院日，有效的预防了各种并发症的发生，促使患者尽快的恢复生活自理能力，护士通过有效的实施超前镇痛和早期、系统的康复训练，提高了护理质量和患者的生活质量。

参考文献

[1]杨金星，杨欣建，李旭春.超期镇痛在骨科术后疼痛治疗中的应用[J].实用骨科学杂志，2.11,32（3）:201

[2]邱惠玉，丁少冰.多瑞吉治疗中重度癌症疼痛60例疗效观察及护理[J].医学信息，2009,10（6）:171-172

[3]梁晓燕，范丽娟.早期康复训练对人工膝关节置换术后功能康复的影响[M].护理实践与研究，2012，9（2）:26-27

[4]陈莺，杨爱玲，庄茗.超前镇痛在全膝关节置换患者康复训练中的应用[J].现代实用医学，2013.11（25）:2177-1278

[5]徐叶.人工膝关节置换的护理[M].最新医院骨科临床护理操作规程，2009,10（1）：335-340