星形细胞肿瘤预后因素

星形细胞肿瘤预后因素

丁涟沭

丁涟沭（南京医科大学附属淮安第一医院江苏淮安223000）

【中图分类号】R730.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)25-0069-03

颅内胶质瘤约占所有颅内肿瘤的50%，而星形细胞肿瘤约占胶质瘤的70％。正确判断胶质瘤病人的预后在选择和评价治疗的效果上有重要的意义。而有关星形细胞肿瘤预后因素较多，现综述如下。

1临床学

1.1年龄大多报告年龄与预后密切相关，是一个独立的预后因素，随着年龄的增大,预后愈差。有作者认为年龄>40岁或>50岁预后较差。但Wakimoto等报告年龄不是一个独立的预后因素。

1.2性别一致认为性别与预后无关。

1.3癫痫癫痫对生存的影响，报告很少。有人认为以癫痫为首发症状的胶质瘤患者，其预后较由颅内压增高和神经功能缺失为首发症状的患者预后好。可能的原因是低级别肿瘤的比例前者高于后者，或是前者较早地出现症状，对于早期发现肿瘤有决定性意义，从而使患者得以尽早地治疗，提高了生存率。然而Wakimoto等报告在幕上星形细胞肿瘤中，癫痫与预后无关。

1.4肿瘤生长部位肿瘤生长部位与预后关系的报道不尽相同。虽然有作者报告肿瘤生长部位与预后无关，但大多数作者认为由于颅内肿瘤的切除程度常受肿瘤生长部位的限制，一般肿瘤的生长部位与预后关系较大。

1.5肿瘤范围大多作者认为肿瘤范围不是独立的预后因素。

1.6Karnofsky评分（KPS评分）术前KPS评分是独立的影响星形细胞肿瘤病人的预后因素。术前神经功能状态对于预后的判断有着重要的价值。一般认为术前KPS评分≥70分,其病人预后较好。Wakimoto等报告：不仅术前KPS评分，术后KPS评分也是一个独立的预后因素，而且在高级别星形细胞肿瘤病人中,只有术后KPS评分是独立的预后因素。

1.7手术治疗手术切除颅内星形细胞肿瘤，目前仍认为是最佳的治疗措施。根据脑胶质瘤细胞动力学理论，哪怕手术残留1%的瘤组织，8周后肿瘤细胞就可恢复到原来的数目。因此，基本一致认为手术切除的程度与病人生存密切相关:切除越彻底，其预后越好。但亦有学者报告手术治疗方式对幕上星形细胞肿瘤病人预后无影响,可能是因为活检仅用于最少症状或最危重病人的原因。

1.8放疗放疗对星形细胞肿瘤病人生存的影响仍有争议。有作者报告对于星形细胞肿瘤病人，放疗与非放疗者,预后无明显差异。但大多数学者仍认为星形细胞肿瘤呈浸润性生长，与正常脑组织之间缺少明显分界，手术难以彻底，术后易复发。放疗可阻止肿瘤复发，因此，术后放疗有重要作用。

1.9化疗文献报告大多认为单纯化疗对星形细胞肿瘤病人生存率无影响。

1.10肿瘤组织学目前,肿瘤组织病理分级与预后的关系已得到了大家的公认:认为病理级别越高,其预后越差，而且认为肿瘤病理分级是评判病人预后的最主要指标之一。但目前星形细胞肿瘤的病理分级标准较多。常见的有Kernohan氏分级;1988年Daumas-Duport(Anne-Mayo)分级;1993WHO分级。亦有报告病理级别与预后不符：如报告I级与II级病人其生存期无差别，甚至认为II级病人生存期长于I级病人。还有人认为很难在形态上区分III级与IV级的星形细胞肿瘤,故提出III级与IV级病人预后无显著差异。尽管如此,仍不能否认组织病理分级在预后中的重要作用。

2肿瘤细胞增殖动力学

2.1Ki－67抗原Ki－67存在于增殖细胞核内，它在细胞周期中除G0期外，在G1、S、G2、M期均出现。因此，它是细胞增殖活跃的标志。

有关Ki－67与星形细胞肿瘤病理分级之间的报告很多。大多数学者认为Ki－67指数与肿瘤病理分级呈正相关：即肿瘤病理越高，则Ki－67指数越高。但也有一些作者研究了Ki－67指数与生存之间的关系，大多认为Ki－67指数是星形细胞肿瘤病人的一个独立预后因素，Ki－67指数越高，则预后越差。其中有作者提出：在整体病人中，肿瘤病理分级是最有意义的独立预后因素，而Ki－67指数次之，仅在某些情况下,其意义超过肿瘤病理分级。但一致认为Ki－67指数在低级别肿瘤与高级别肿瘤中有显著性差异。Pollack等报告在儿童恶性胶质瘤中，Ki－67指数是最重要的预后指标，虽然Ki－67指数与病理有关，但它比病理学检查本身是更强的预后指标。然而,也有不同观点的报告：Litofsky等认为Ki－67指数在复发性星形细胞瘤病人中不是独立的预后因素。Bouvier-Labit等也认为Ki－67指数与胶质母细胞瘤患者预后无关。

2.2PCNA增殖细胞核抗原(PCNA)的表达,也被认为是评估肿瘤细胞增殖能力的较好指标之一。它是一种DNA合成辅助蛋白，在G1、S期合成，是一种细胞周期调节蛋白，在DNA复制过程中起着重要的作用。PCNA的含量大量存在于G1末期和S期，高峰位于S期的中晚期。由此可见，PCNA的含量与细胞增殖速率有关。

大量的报告也认为PCNA指数与病理分级密切相关:病理级别越高，则PCNA指数越高。但PCNA与星形细胞肿瘤病人预后之间的关系却不是十分清楚，仍有争议。一些作者认为PCNA指数是星形细胞肿瘤病人的独立预后因素。Vaglian等甚至认为PCNA指数是星形细胞肿瘤独立于其它的预后因素，即使是在同一级别的病人中PCNA指数仍具有提示预后的意义。但绝大多数作者都认为PCNA指数仅能区分“良性”肿瘤与“恶性”肿瘤。PCNA指数与肿瘤复发之间无明显关系，而Theumissen和Blaauw认为PCNA指数与肿瘤病理分级、年龄相比,不能在预后方面提供更有效的资料。

2.3其它用于评价增殖能力的指标

2.3.15－溴脱氧尿核苷(BUDR)是一种嘧啶结构的类似物。它能在细胞周期的S期，即DNA合成时整合到DNA中去。而所有的肿瘤细胞都要经过S期。因此，注射此药后肿瘤细胞都有BUDR的整合。通过特定的抗体可以测得BUDR指数。Mckeever等报告在65例胶质瘤病人中BUDR指数与预后有关。

2.3.2细胞核DNA定量法细胞分裂增殖的本质为染色质复制，肿瘤细胞具有无限增殖的能力，它需要合成大量核酸以满足其迅速生长的需要。通过对肿瘤细胞内DNA含量的测定，既可直接了解肿瘤细胞的DNA含量，又可以了解肿瘤细胞的DNA分布状态，并计算细胞周期中各时期细胞的比例。人们业已发现，正常组织细胞恒定地显示单峰二倍体分布。当组织细胞癌变或处于癌前状态时，DNA含量增高，并出现非整倍体。细胞核DNA含量测定常见的方法为流式细胞仪（FCM）。Sallinen等报告使用FCM测得50例星形细胞肿瘤病人DNA含量，其值<5.9%与>5.9%，其病人预后明显不同。但Perry等也有不同的报告：使用FCM测得85例间变型星形细胞瘤病人的DNA含量，其值与预后无关。

2.4增殖指数在预后方面的比较PCNA仅存于细胞周期的G1期和S期，而Ki－67存在于除G0期的所有细胞周期中，因此，Ki－67的检出率较PCNA高。有作者比较了Ki－67抗原与PCNA在预后方面的作用，均一致认为Ki－67指数比PCNA指数更敏感，特异性更高。Mckeever等比较了Ki－67、PCNA与BUDR在星形细胞肿瘤病人预后方面的能力，认为Ki－67>PCNA>BUDR。此外，BUDR要求在病人术前1小时静脉注射，且技术误差较大，可靠性差；而FCM则技术要求高，在分析过程中无形态学对照，颅内肿瘤的变异，肿瘤坏死以及包括非肿瘤细胞都削弱了它的可靠性，且价格昂贵，这些都限制了其临床应用。因此，在增殖指数中,Ki－67指数是评判星形细胞肿瘤患者预后的最佳指标。

3其它

3.1肿瘤抑制基因(TSG)肿瘤的形成和发展与基因改变间的关系是近年来肿瘤学研究的核心问题之一。大量的研究证实，肿瘤的形成起源于单个获得了癌基因和(或)抑癌基因改变的细胞；肿瘤的发展则是更多癌基因和抑癌基因受累后作用叠加、肿瘤细胞克隆选择和扩增的最终结果。

常见于星形细胞肿瘤的基因改变是：p53基因的失活、血小板源生长因子(PDGF)与其受体的激活和22号染色体长臂的丢失。其中p53基因的改变可能与预后有关。

星形细胞肿瘤p53基因失活的主要机制是基因突变和p53基因位点染色体片段的丢失。p53突变后不仅失去了肿瘤抑制功能而且变为癌基因。大量的研究发现,30%的弥漫性星形细胞瘤有p53基因位点的丢失。

p53突变对星形细胞肿瘤患者预后的影响有一些截然不同的报告。一些研究者认为p53突变对预后无影响，有人则认为起着关键作用。Soini等对107例不同类型的脑肿瘤进行免疫组化分析发现：p53(+)比p53(－)的病人更年轻、肿瘤更大。在IV级星形细胞肿瘤中,p53(+)者存活时间明显短于p53(－)者。因此，p53免疫组化检测可以作为判断预后的指标。

3.2肿瘤组织中微血管密度及形态有作者报告肿瘤组织中微血管密度及形态与星形细胞肿瘤病人预后相关，认为微血管密度越高，则病人预后越差。LeonSP等报告在170例星形细胞肿瘤病人中,微血管计数(400×)+～++组的中位生存期为118周，而+++～++++组病人中位生存时间为58周,两组之间有显著性差异。

综上所述，星形细胞肿瘤病人的预后与多种因素有关。依靠传统的临床指标及组织学特征预测预后仍有一定的局限性。近年来，细胞增殖动力学、肿瘤抑制基因等方面的研究弥补了以前的不足，对于评估其生物学行为、估计预后、指导治疗有重要意义。

参考文献

[1]KirkegaardLJ,DerosePB,YaoB,etal.Imagecytometricmeasurementofnuclearproliferationmarkers(MIB-1,PCNA)inastrocytomasprognosticsignificance.AmJClinPathol,1998,109:69-74.