感染性心内膜炎的治疗体会

感染性心内膜炎的治疗体会

车琳张琪

车琳张琪（黑龙江省医院150036）

【中图分类号】R542.1+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）15-0237-02

【摘要】感染性心内膜炎指因细菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等)直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑狼疮等所致的非感染性心内膜炎。

【关键词】感染性心内膜炎临床表现诊断治疗

1临床表现

1.1急性感染性心内膜炎多发生于正常的心脏。病原菌通常是高毒力的细菌，如金黄色葡萄球菌或真菌。起病突然，伴高热、寒战，全身毒血症症状明显，常是全身感染严重的一部分，病程多急骤凶险，易掩盖急性感染性心内膜炎的临床症状。由于心瓣膜和腱索的急剧损害，在短期内出现高调的杂音或原有的杂音性质迅速改变。常可迅速地发展为急性充血性心力衰竭导致死亡。在静脉注射麻醉药成瘾者，发生的右侧心脏的心内膜炎也多属急性。

1.2亚急性感染性心内膜炎多数起病缓慢，有全身不适、疲倦、低热及体重减轻等非特异性症状。少数以并发症形式起病，如栓塞、不能解释的卒中、心瓣膜病的进行性加重、顽固性心力衰竭、肾小球肾炎和手术后出现心瓣膜杂音等。

2辅助检查

2.1一般化验检查红细胞和血红蛋白降低。偶可有溶血现象。

白细胞计数在无并发症的患者可正常或轻度增高，有时可见到核左移。红细胞沉降率大多增快。半数以上患者可出现蛋白尿和镜下血尿。在并发急性肾小球肾炎、间质性肾炎或大的肾梗死时，可出现肉眼血尿、脓尿以及血尿素氮和肌酐增高。肠球菌性和金黄色葡萄球菌性心内膜炎常可导致菌尿症，因此作尿培养也有助于诊断。

2.2心电图检查一般无特异性。在并发栓塞性心肌梗死、心包炎时可显示特征性改变，在伴有室间隔脓肿或瓣环脓肿时可出现不全性或完全性房室传导阻滞、束支传导阻滞或室性期前收缩。

2.3超声心动图检查能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态，对血培养阴性的检查很有诊断价值。经食管超声心动图检查显著地优于经胸壁检查，检出率达90%，能检出直径在1～1.5mm的赘生物。

2.4放射影像学检查胸部X线检查仅对并发症如心力衰竭、肺梗死的诊断有帮助，发现人工瓣膜有异常摇动或移位时，提示可能并发感染性心内膜炎。CT或螺旋CT对怀疑有较大的主动脉瓣周脓肿患者有助于诊断。MRI的诊断作用可能更大。

2.5心导管检查和心血管造影对诊断原有的心脏病变、估价瓣膜的功能，了解有无冠心病有帮助。它们可能使赘生物脱落引起栓塞，加重心力衰竭，须慎重考虑。严格掌握适应证。

3治疗

治疗原则为早诊断、快治疗；选用有效、足量抗生素，长疗程治疗；如无效，尽早手术治疗。

3.1抗生素的应用根据致病菌培养结果和致病菌对抗生素的敏感性选择抗生素。由于细菌多被纤维蛋白、血小板所掩盖，细菌位于赘生物的深层，抗生素只能通过血浆渗透进入赘生物。应用抗生素的原则：①选用杀菌剂：如：青霉素、链霉素、先锋霉素、万古霉素等。②剂量要大，按体外杀菌浓度的4～8倍给药。若作杀菌效价测定，以患者血清二乘积稀释，加入血培养阳性细菌，如1：8或更高效价仍无细菌生长，表示抗生素有效，并且剂量已足够。③疗程要长，一般需4～6周，对抗生素敏感性差的细菌或有并发症的顽固病例可延长至8周。④尽早治疗，在连续血培养4.6次后，即开始试验治疗，根据临床特点及可能的感染途径，判定致病菌，并选用两种不同抗菌谱的抗生素联合应用。

3.2药物选择

(1)致病菌不明确者：β-内酰胺环类抗生素(青霉素、头孢霉素)和氨基糖苷类抗生素(链霉素、卡那霉素、庆大霉素)联合应用对大多数细菌有杀灭作用，故可首先选用，先以青霉素每日1000万～2000万U静脉滴注；链霉素每日1.0g肌肉注射。有效时，可连续应用6周左右。若上述治疗无效时，可改用苯甲异唑青霉素，每日6～12g或二甲氧苯青霉素，每日6～12g，静脉滴注，亦可用万古霉素每日2～3g，分4～6次静脉注射或静脉滴注。头孢菌素抗菌范围较广，对青霉素有耐药性者亦可选用此类抗生素。第一代头孢菌素对革兰阳性球菌作用较强；第二和第三代头孢菌素对革兰阳性和阴性杆菌都有较强的抗菌作用。如环乙烯胺头孢霉素(先锋霉素Ⅵ)，头孢他啶(复达新)等，每日4～8g，分3～4次静脉注射，头孢呋辛(西力欣)，每日1.5～4.5g，分3～4次静脉注射。若血培养阳性，应根据药敏情况立即调整抗生素种类和剂量。

(2)致病菌为革兰阳性球菌时：可选用前述药物联合治疗，在应用大剂量青霉素时需注意①可加用丙磺舒以减慢青霉素由肾脏排泄，可使青霉素浓度提高4倍，对无明显肾功能损害者，可给予丙磺舒每次0.5g，口服，每日3～4次；②青霉素钾盐，每100万单位含钾离子39.1mg，大剂量应用时，须注意高血钾。

(3)革兰阴性杆菌感染：亦可选用头孢菌素。

(4)霉菌感染：可用两性霉素B，首次1mg加入液体中静脉滴注，以后每日增加3～5mg，直到每日25～30mg，总剂量达3.0～5.0g，共6周。大蒜液，5-氟胞嘧啶，咪康唑或酮康唑均有一定作用，但疗效均不如两性霉素。

一般用药3～5d后，若体温下降，升高的白细胞下降，心率减慢，说明治疗有效；如经足量抗生素治疗仍无效果，则须停药数日观察，再送血培养。赘生物存在是抗生素彻底控制本病的难点，抗凝治疗不能抑制赘生物形成，且有导致脏器出血的危险。

参考文献

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