脑卒中后BrunnstromI期肩关节半脱位治疗进展

脑卒中后BrunnstromI期肩关节半脱位治疗进展

梁杰林

（广西壮族自治区桂东人民医院康复医学科543001）

摘要：肩关节半脱位是脑卒中偏瘫患者常见的并发症之一，长期发展可引发肩痛、水肿、肩-手综合征等一系列相应并发症，是制约偏瘫患者上肢功能恢复的主要原因之一，，其严重后果是阻碍康复治疗的进程，甚至影响日常生活活动能力改善。通过综述对近年来关于脑卒中后肩关节半脱位康复治疗的临床文献研究，以期为广西区内各医院康复医学科在不同环境、不同治疗仪器、不同治疗技术水平下提供治疗方案参考.

关键词：脑卒中；肩关节半脱位；Brunnstrom；I期；非药物康复治疗

脑卒中是指急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少24小时[1]。由于病变的性质、部位、严重程度等的不同，患者可能单独发生某一种障碍或同时发生几种障碍。其中患者在早期尤其是Brunnstrom6阶段评价法中属于I期阶段：上肢、下肢、手均无任何运动的表现特点[2]，再加上其他因素更易导致肩关节半脱位，其症状可能贯穿于整个康复治疗过程中。

1、肩关节半脱位发病因素

肩关节半脱位属于肩关节不稳定中的一种，肩关节不稳定是指在生理活动中盂肱关节面的相对位移超过了正常的对应关系范围。盂肱关节的解剖特点是肱骨头大，关节盂浅而小，关节囊松弛，其前下方组织薄弱，关节活动范围大，因此以其骨性结构为基础的韧带和关节囊组成的静态稳定结构相对薄弱和松弛，在暴力作用下可造成急性肩关节不稳定，在慢性劳损、存在发育缺陷及神经肌肉疾病情况下，因肩袖肌肉肌腱的损伤、劳损、退化等因素可造成动态稳定结构不同程度的损害而产生慢性肩关节不稳定。静态稳定结构的破坏主要需手术治疗重建及术后康复，而动态稳定结构不同程度的损害主要依靠康复训练（部分患者需手术治疗）[3]。

在不同的研究报道中，脑卒中患者肩关节半脱位的发生率为17%~81%，多数在发病3个月内发生。脑卒中早期患者患侧肩关节周围肌肉张力下降、肩关节囊松弛[4]，丧失了肩关节正常锁定机制，同时前锯肌和斜方肌上部不能维持肩胛骨于正常正常位置，肩胛骨下沉、下旋，使肩关节更容易发生半脱位。此外，肩关节也丧失了相关肌肉反射及随意活动的支持，在治疗过程中如果卧床体位不当，直立位时缺乏支持及不适当的牵拉上肢均可造成肩关节半脱位[5]。

2、肩关节半脱位诊断标准

《中国康复医学诊疗规范》中肩关节半脱位标准[6]：排除肩部外伤，患者取坐位，肩关节半脱位时肩峰下沉或可触及凹陷；肩关节正位片示病侧肩峰与肱骨头之间的间隙（AHI）>14mm或患侧上述间隙比健侧宽10mm，将上肢下垂时患者可感到肩部不适或疼痛，若将上肢被动托起时，疼痛或不适减轻。符合以上条件可诊断为肩关节半脱位。

3、BrunnstromI期肩关节半脱位的康复治疗

3.1物理因子治疗方法。脑卒中早期恰当的电流刺激肌肉收缩不仅能促进肌张力的恢复，而且还能通过本体反射机制促进中枢神经功能的恢复与重建，恢复偏瘫肢体的运动功能[7]。物理因子疗法主要有电刺激、超短波、超声、脉冲、磁疗等，其中，最常用是电刺激疗法[8]。Ada等的Meta分析也证明，早期予以电刺激可使三角肌和冈上肌产生运动，提示早期进行电刺激可以预防肩关节半脱位的结论是可靠的；但肩关节半脱位已经发生再予以电刺激治疗，其作用不大[9]。杨朝辉等应用荟萃分析法检验表面电刺激冈上肌和三角肌后部肌肉防治脑卒中后肩关节半脱位的有效性，表明在病程早期电刺激冈上肌和三角肌后部可以预防肩关节半脱位[10]。Handy等的Meta分析证明，FES对偏瘫后肩关节半脱位的治疗有积极的意义[11]。

3.2运动疗法。临床上运动疗法技术上常用常规运动疗法和神经生理学疗法等来治疗肩关节半脱位，常规运动疗法包括维持与改善关节活动范围训练[12]、健侧配合下的患侧增强肌力和肌肉耐力训练、闭链运动等，神经生理学疗法包含了Bobath技术、PNF技术、Rood技术以及Brunnstrom技术等[13]。近几年来，国内外学者开始研究闭链远动对肩关节的疗效。不稳定平面的闭链运动能充分调动身体躯干和肩关节肌群参与[14]。在保证肩关节正确位置的前提下，尽早进行主、被动运动，应用Bobath[15]与Brunnstrom[16]技术运动维持上肢支持和关节活动范围，预防肌肉挛缩与废用性萎缩。在PNF技术中选择肩胛带模式，改善肩胛骨和肩关节周围的肌肉活动，通过上肢单、双侧D2伸屈模式，增强肩关节周围尤其是三角肌、冈上肌张力和肌力[17]，通过肩胛骨模式中肩胛骨的向上、向前运动，纠正肩胛骨位置，恢复肩胛骨的“绞锁机制”[18]，从而使得肩关节半脱位改善明显。李华等[19]采用PNF治疗早期偏瘫后肩关节半脱位，结果显示治疗组较对照组上肢功能和肩关节复位率有明显提高。刘传道等在常规治疗的基础上，加强肩部Rood技术和肌电生物反馈，治疗组的复位率和肩部运动功能改善均好于对照组[20]。

3.3传统康复治疗技术。传统推拿手法具有疏经通络、行气活血、理筋正骨、散结止痛、滑利关节的功效，可缓解肌痉挛，减轻对神经的刺激，减轻异常应力集中，改善肩部活动[21]。覃素娟等[22]采用中药治疗脑卒中肩关节半脱位，治疗后1个月治疗组患者复位率及FMA分值均明显高于对照组，差异具有显著性。同时中药结合针灸治疗可以疏通经络止痛以利关节，缓解局部水肿，增强局部血液和淋巴循环，改善上肢循环障碍，尽快恢复肢体功能[23]。传统康复治疗技术的应用要重点强调整体观念、辨证施治。

3.4辅具应用。目前多数研究者认为，肩吊带固定患肩能减轻患肢本身重量所造成的牵拉，对肩关节有较好的保护作用，一旦发现有肩关节半脱位，应尽早使用肩吊带。故在给患者行康复训练的同时佩戴充气式护肩，可使松弛的肩关节轻度外展且相对固定，使肱骨头不易向侧方和下方移位，加强了肩袖的稳定性[24]从而保护肩关节，使肩关节恢复正常的解剖位置或减轻半脱位的程度，促进肩关节半脱位的恢复。但是依作者本人临床观察，在使用肩吊带或护肩类辅具时，一定要保证肱骨头处于肩胛盂平面内，并且辅具所施予肩部的力尽量朝向肩胛盂，否则有很大几率会造成肩关节半脱位。

3.5康复设备应用。张乃国依据早期脑卒中患者临床上易发生肩关节半脱位的病理机制，针对性地应用ImpulseIQ智能脉冲枪治疗对早期脑卒中患者肩关节半脱位疗效确切，是治疗肩关节半脱位的较为理想的治疗方法[25]。王会才等[26]研究表明，上肢康复机器人结合常规肢体功能训练能够更有效地促进脑卒中偏瘫患者上肢功能的恢复。康复新仪器、设备的应用扩大了康复医学科的诊疗范围，但是设备的临床实用性、安全性还有待更多的临床研究来论证。

3.6软组织贴扎技术。肌内效贴具有弹性、力学特性、低致敏性等特点，目前广泛适用于康复医学、运动训练及医疗美容等领域，特别是在康复医学中的应用，是目前的临床康复治疗研究热点之一。邱永斌等[27]应用肌内效贴，一条固定于岗上肌起点，沿岗上肌止于肱骨中断，另一条固定于冈下窝，沿三角肌止于肱骨粗隆，通过施加20%～30%的拉力，治疗4周后，肩关节复位率得到显著提高，上肢功能得到改善。

3.7康复护理及健康教育。对偏瘫患者进行全面系统的早期康复护理可提高康复疗效、缩短康复周期，对提高患者的日常生活自理能力及生活质量、节省医疗费用、降低致残率有重要意义[28]。偏瘫后早期肩关节良肢位的正确摆放，一定程度上能够有效地预防或减轻半脱位的形成和痉挛的产生[29]。

综上所述，肩关节半脱位是影响患肢功能恢复的重要因素，早期对脑卒中偏瘫患者采取良肢位的摆放、针对性的肩周保护措施、规范的康复训练等综合康复治疗措施可以有效的预防和降低肩关节半脱位的发生率。但是，一旦发生肩关节半脱位，虽然通过综合治疗可使偏瘫后患者的肩关节半脱位情况有所好转，但仍然会对患者的日常生活有着巨大的不良影响，因此就肩关节半脱位而言，预防的意义远大于治疗。广西全区近几年康复医学蓬勃发展，但各地区康复医学科的人员、环境、设备、技术水平不一，此次旨在通过对脑卒中后肩关节半脱位早期康复治疗（非药物）的简单综述来提供临床治疗方案的选择。

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